【天维网综合报道】 新西兰卫生局（Health New Zealand, HNZ）最新发布了首份全国性监管报告，公布了去年7月至12月这半年间，新西兰各医院及专科医疗服务中发生的严重医疗不良事件数据。数据显示，半年内共录得440起严重患者伤害事件，其中59起最终导致患者不幸离世，而医疗系统内部的人员短缺与资源分配问题被指为诱发悲剧的核心因素之一。

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一、卫生局高层致歉：每一起事件背后都是一个家庭的悲剧

新西兰卫生局首席临床官Dr Richard Sullivan表示，虽然严重伤害患者的医疗事件在临床上属于少见现象，但其造成的社会与心理创伤极其巨大。

“每一起严重不良事件的背后，都深深影响着一名患者、他们的家人以及整个社区。新西兰卫生局向所有受影响的患者、家属、护理人员和亲友表达最诚挚的歉意，我们对大家所遭受的伤害与痛苦深感抱歉。”Sullivan说道。

二、严重不良事件分类与典型案例

报告将严重不良事件划分为两大严重等级：

SAC 1级事件（严重伤害）：指由于医疗延误（包括未能及时识别病情恶化、转诊延误、诊断或治疗延误）而导致患者死亡或永久性功能丧失的极度严重事件，亦包含导致生命救援介入或死亡的跌倒事件。

SAC 2级事件（重大伤害）：指导致患者遭受重度伤害的事件，例如患者在医院内跌倒导致骨折（如腿部骨折）或头部创伤等。

典型悲剧案例：

今年6月，媒体曾披露，一名名为Brent Horsburgh的男子在怀卡托医院急诊室候诊时长达9个多小时后，最终倒在洗手间隔间内不幸身亡。该起死亡事件目前已被列入严重不良事件并展开全面审查（详情点击这里）。

Brent Horsburgh进入卫生间。来源：来源：《Paddy Gower Has Issues》

三、系统性漏洞：人员匮乏与IT碎片化成“隐形杀手”

在针对因转诊、诊断或治疗延误而死亡的患者审查中，新西兰卫生局的官方报告直接指出了医疗体系的人力资源瓶颈。

“在相关审查中，资源与人力的缺乏是导致诊疗延误的持续性诱因。未来的整改活动将重点放在优化人员配备与资源合理调配上。”

除了人员短缺外，报告列举的其他诱因还包括：

——漫长的等待名单与转诊积压；

——从全科医生向专科医疗机构转诊过渡环节的脱节；

——医疗IT系统的“碎片化”与信息不互通。

此外，报告还指出，在“未能及时识别病情恶化而导致功能丧失或死亡”的案例中，毛利族裔占比较高。官方表示将对此进行持续监测，以厘清深层原因。

针对这一严峻局面，Sullivan表示，全国范围内正在积极推行人力资源规划与安全排班机制的改善，包括正在推广电子观察工具与早期预警评分系统，帮助医护人员尽早识别病情风险并及时干预；全面审查等待名单，改进转诊与后续随访机制，强化对跌倒和压疮（褥疮）的预防。

在过去的这半年中，妇产科相关的严重不良事件共录得38起，占总量440起事件的9%。