【天维网综合报道】 周五（6月19日），一份针对新西兰医疗系统的独立调查报告发布，揭露了一起令人震惊的医疗责任事故：一名11岁、无法用言语表达的自闭症女童（A女孩），因警方和医院的连续失误，竟被误认为是一名20岁的成年精神病患者（B患者）。在长达数小时的清醒状态下，她被强行关进怀卡托医院的成人精神病房，并在没有监护人知情同意的情况下，遭到医护人员两次暴力肢体约束，并被强行注射了强效精神类药物。

今日（6月19日），新西兰卫生与残疾事务副专员（Deputy Health and Disability Commissioner）Rose Wall最终裁决发布，直指新西兰卫生局严重违反了《卫生与残疾服务消费者权利法规》。

怀卡托医院急诊科。RNZ / Simon Rogers

祸起“张冠李戴”：大桥上的绝望求助变成噩梦

这起事故发生在2025年3月9日。当时，这名11岁的毛利族裔自闭症女童（A女孩）在路边徘徊，因极度痛苦正扒在一座大桥的护栏上向下张望。执勤警员发现后将其救下，并紧急送往怀卡托医院。

由于A女孩无法开口说话，警方在现场对她的身份作出了错误的研判。令人匪夷所思的是，医院工作人员竟然全盘接受了警方提供的信息，直接在系统里将A女孩的档案更新为20岁的B患者。

随后，A女孩被推进了布满重症精神病患的成人封闭病房。在随后的治疗中，当A女孩拒绝服药，一个由全女性医护组成的团队数次将她按住，根据B患者的病历，为A女孩强行注射了氟哌啶醇（haloperidol，一种强效抗精神病药）和异丙嗪（promethazine，一种强效镇静剂）。

新西兰精神卫生司司长（Director of Mental Health）Dr John Crawshaw对此事发起的专项调查表明，即便当时医护人员面对的是真正的B患者，他们的强制约束和用药行为也完全找不到任何合法的法律依据。

独立调查：四合一的“防线全面崩塌”

精神科专家Dr Clive Bensemann在提供独立审计意见时指出，临床记录显示，A女孩在入院时没有任何攻击性或高风险行为。医疗团队过早、过激地使用暴力手段，是“完全没有必要且极其鲁莽”的。

Bensemann尖锐地指出，医院在接收病人时，连最基本的全面精神和体格检查都没有做。只要医生当时认真看一眼A女孩身体发育特征，就会立刻意识到坐在面前的是一个11岁的儿童，而不是一个20岁的成年女性。

Crawshaw将这次事故总结为医疗系统“防线的全面崩塌”：盲目相信最初的错误信息，是导致后续所有致命决策的“核心根源”；涉事医护对基本的医院操守政策一无所知；关键的强行用药决策没有留下任何书面签字档案；各个医疗小组之间沟通断层，导致纠错机制彻底失效。

家属愤怒：尊严遭到严重践踏

A女孩的家族成员在得知调查结果后表示，虽然真相大白让他们感到欣慰，但新西兰卫生局和警方在事发初期展现出的推诿、拒绝提供直接答复的冷漠态度，让他们感到愤怒。家属痛苦地表示，这次极其恐怖的经历，彻底摧毁了他们对国家公共医疗系统的信任，也极大地损害了孩子和整个家族的 Mana（尊严与精神力量）。

新西兰警方与独立警务行为监管机构（IPCA）在随后的复查中认定，出警人员当时确实是在“善意且出于保护目的”下尝试确认其身份，并非故意犯错。

新西兰卫生局怀卡托分局临床执行总监Dr Richard Sullivan表示，卫生局完全接受调查结果，并向A女孩及其家人表达最深切的歉意：“我们作为医疗机构，绝对不应该把验证患者身份的责任，完全甩给警方。”

最新进展：制度整改与法律起诉

为了堵住这一系统漏洞，新西兰卫生局已于2025年12月出台了一项全新的全国性硬性政策。新规明确要求，在面对无法言语、存在沟通障碍且身份不明的患者时，必须在诊疗的每一个阶段和转诊交接点，重新进行身份的独立交叉核验。

目前，卫生与残疾事务专员已正式将新西兰卫生局移交给诉讼总监（Director of Proceedings）。这是一名独立常设的公共大律师，他将在接下来的时间内作出最终决定，依法对新西兰卫生局发起正式的法律起诉与司法惩戒。