【天维网消息】 新西兰卫生与残疾专员（HDC）1月27日公布调查报告，裁定新西兰卫生局Waitematā分局（Health NZ Waitematā）在一宗接近足月仍胎死腹中的孕产事件中，因多项医疗失误和系统性疏漏，未能向孕妇及其胎儿提供合理、适当的医疗照护，侵犯了卫生消费者权利。

这名孕妇在2021年怀第二胎期间，于当年1月一次常规超声检查中被发现子宫内有良性肌瘤。HDC指出，根据临床指引，这种情况本应转至产科专科评估。然而，负责的助产士在发送转诊邮件时填错邮箱地址，导致医院未收到相关信息，这个错误未被及时发现。

调查显示，从孕28周起，这名孕妇多次要求安排超声检查，但相关评估迟迟未落实，直至孕37周、接近足月时才进行。HDC指出，早在5月的产检记录中已出现对胎儿生长情况的担忧，但未得到充分跟进。

报告还发现，医护人员在多个环节出现判断错误，包括误读专科报告、错误绘制胎儿生长曲线，以及在记录到“胎动减少”的情况下，未能认识到其严重性。HDC副专员Rose Wall表示，在胎儿偏小的背景下，这一情况“具有重要临床意义”。

2021年5月27日，由于北岸医院（North Shore Hospital）产科床位已满，这名孕妇与其他患者被转送至Waitākere医院接受急诊评估。HDC指出，此次分流过程中，未充分评估Waitākere医院的医疗承载能力，相关值班产科医生亦未被提前告知。

在Waitākere医院进行的胎心监护（CTG）显示，胎儿虽有心率，但出现明显减速且恢复缓慢。尽管部分医护人员认为结果令人担忧，孕妇仍被安排回家观察。次日，孕妇因感觉不到胎动返回北岸医院，超声检查确认胎儿已无心跳。

HDC未明确胎儿具体死因，但指出医护人员未能识别多项关键风险，包括羊水量异常与胎儿小于孕周标准。Wall表示，这些错误虽由多名员工造成，但责任应由Health NZ Waitematā整体承担。

Health NZ Waitematā对调查结果表示“深切歉意”，并称已就事件中的失误向当事人致歉，同时实施多项整改措施，包括强化异常情况上报机制及改进两家医院间的床位应急调度安排。