【天维网综合报道】 新西兰药品安全监管机构Medsafe周五（6月5日）公布的一份调查摘要披露，一起发生于2025年的严重配药事故导致一名仅8周大的女婴死亡。调查显示，社区药房在打印药品标签时出现剂量说明错误，致使婴儿服用了约为处方剂量13倍的药物。

女婴在奥克兰Starship Hospital儿童医院死亡。来源：新西兰卫生局

不幸离世的女婴名为Bellamere Arwyn Duncan。她于2025年7月因药物严重过量被送往奥克兰Starship Hospital儿童医院抢救，但最终于7月19日身亡。

实习药剂师标签填写错误

根据Medsafe公布的信息，事发新西兰Manawatū地区。一张由医院开出的电子处方被转送至当地一家社区药房配药。医生当时为女婴开具的是Phosphate Phebra泡腾片（一种用于补充磷的处方药，主要成分是磷酸盐），每次剂量为1.2毫摩尔，每日两次。

按照儿科用药规范，每片药物应先溶解于16毫升清水中，然后仅抽取其中1.2毫升药液供婴儿服用，其余药液必须弃置。

然而，一名实习药剂师在处理处方时错误生成了药品标签，标签上的用药说明变成：“每次服用一片，每日两次，用一大杯水溶解后服用。”

这一错误导致实际服用剂量远远超过医生原本开立的剂量。

层层把关失守酿成悲剧

调查显示，随后一名药房技术员按照错误标签完成配药。

虽然药房表示有执业药剂师进行了最终审核，但Medsafe认为，无论是配药准确性检查还是临床合理性审核，都未能发现这一明显错误。

更严重的是，家属前往药房领取药物时，药房并未提供任何口头用药指导或说明。

Medsafe指出，这使得最后一道本应发现错误的安全防线也失效了。

监管机构：审核药剂师负主要责任

Medsafe调查认定，本案最主要的原因并非实习人员单独失误，而是负责最终审核的药剂师未能充分评估处方的临床合理性及配药准确性。

调查报告指出，对于婴幼儿患者而言，年龄和体重本应是审核过程中重点考虑的因素。

此外，标签上完全遗漏了“稀释后抽取部分药液服用”的关键说明，也是导致事故发生的重要原因。

Medsafe在报告中表示：“Medsafe对这起悲剧深表遗憾，并向孩子家属致以最深切的慰问。”

多部门展开调查

据了解，目前包括Medsafe、新西兰卫生局（Health New Zealand）以及药房管理机构Pharmacy Council在内的多个部门均已展开后续调查。

Medsafe表示，其调查重点集中在涉事社区药房的执业规范和配药流程是否符合监管要求。

根据新西兰相关法规，药房经营者必须确保所有配药行为符合《1981年药品法》以及《药房服务标准》的规定。标准明确要求药剂师在审核处方时评估药物是否适合患者年龄、体重及病情，尤其对于婴幼儿患者，这项审核被视为关键安全措施。

事故发生后，卫生监管机构已向全国药房发出提醒，要求在处理医院处方及儿童高风险药物时加强审核程序，并强调在患者领取药物时提供书面及口头用药指导的重要性，因为这往往是发现配药错误、防止悲剧发生的最后机会。