【天维网消息】 新西兰卫生与残疾事务副专员（HDC）Vanessa Caldwell周一（4月20日）发布调查报告，裁定南岛Awanui实验室（原名 Southern Community Laboratories）及一名首席病理医生在针对一名退休护士的诊疗中存在严重失误，违反了《健康与残疾服务消费者权利法典》。

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确诊之路长达八个月

该受害者为一名居住在因韦卡吉尔（Invercargill）的退休护士，生前一直身体健康。2021年起，她因复发性消化道出血和贫血多次前往南地医院（Southland Hospital）就医。

2021年4月，外科医生在首次胃镜检查中发现两处大面积溃疡，并标注“高度怀疑恶性”。然而，提交给实验室的病理申请单仅模糊注明“贫血”。

同年5月和6月，病理医生对活检样本进行分析后，两次给出“无恶性迹象”的结论。由于实验室未寻求第二意见，患者的化疗机会被延误。

直到这一年的平安夜，患者的第四次胃镜检查才最终确诊为胃腺癌。此时，距离她首次就医已过去整整八个月。

调查结论：系统性与人为失误并存

在患者家属提起投诉后，HDC组织了由五名专家组成的专家组进行“盲审”。

专家组发现4月份的切片特征极其隐蔽，但10月份的样本已表现出明显的恶性特征，病理医生未能识别这些严重变化。

调查发现，外科医生在申请单中未能提供详尽的临床报告（如胃镜下看到的喷血、严重炎症等描述），直接误导了病理医生的判断。

确诊后的复核证实，其实早在4月和10月的样本中就已经存在癌细胞。

官方裁定与整改建议

副专员Caldwell强调，尽管诊断确实存在难度，但Awanui实验室有责任确保其病理报告的准确性。鉴于该患者在短时间内进行了四次胃镜检查，实验室理应产生更高的警觉。

HDC提出的主要整改建议包括：要求新西兰卫生局（Health NZ）南部区修改流程，确保所有消化道活检申请必须附带完整的内窥镜报告；Awanui实验室需针对临床信息的重要性开展专门的教育培训；涉事的所有医生及病理医生需向受害者家属正式致歉。

由于延误确诊，这名患者在2022年1月接受优先治疗后，仍不幸于同年5月17日去世。