【天维网综合报道】 3月30日最新发布的一项调查发现，新西兰北岛一名孕妇在分娩前多次反映胎动减少，但医疗系统未能作出充分响应，最终导致婴儿在41周足月时不幸胎死腹中。

新西兰健康与残疾事务专员办公室（HDC）在这份报告中指出，新西兰卫生局湖区分局（Health New Zealand Lakes District，包括罗托鲁瓦医院）在处理该孕妇的情况时存在多项失误。

罗托鲁瓦医院医院。来源：新西兰卫生局

多次求助未获充分评估

根据报告，这名在文件中被称为A女士的女性，在孕期多次因胎动减少联系助产士。

2023年2月1日（孕41周），她前往罗托鲁瓦医院（Rotorua Hospital）接受检查。胎心监测显示胎儿基础心率偏高，事后被认定为异常，本应在出院前接受进一步医疗评估。

然而，A女士回忆称，当时医护人员仅告知胎心“不是很好，但也不算差”，随后便让她回家，且未安排高级医生或住院医师复查。

HDC认定，这家医院未能对孕妇的担忧作出适当回应。

再次入院时已无胎心

此后数日，A女士继续接受常规产检。2月2日的超声检查未发现明显异常，并安排于2月4日进行催产。

但在2月3日，她再次联系助产士，称羊水已破且出现绿色液体，被建议立即前往医院。

抵达医院后，医护人员未能检测到胎心。超声及后续检查均确认胎儿已无生命体征。

调查：监测及沟通存在问题

HDC调查发现，事发医院主要存在以下问题：胎心监测结果判读不当；医护人员之间沟通存在缺口；未按规范进行进一步评估。

此外调查还指出，当时该地区产科服务存在更广泛的系统性问题，包括临时医生配备与培训不足；医疗记录系统不完善；缺乏针对孕妇管理的明确指南和流程；事后沟通延误 加重心理创伤。

A女士还对事后处理提出质疑，包括医疗机构在不良事件审查信息反馈方面存在延迟。她表示，信息沟通不足对其心理健康造成了进一步影响。

事件发生后，新西兰卫生局已采取多项整改措施，包括引入临床治理机制，开展外部评估，以检验改进成效。