【天维网综合报道】 新西兰验尸官Bruce Hesketh近日就一宗医疗死亡事件公布调查结果，称位于Gisborne的私立医院切尔西医院（Chelsea Hospital）一名患者减肥手术后病情恶化时，转院至更高级别医疗机构，前后多个环节出问题，加上处置过程中决策过慢，最终导致50岁女性患者Janet Milner死亡。

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调查发现，Milner于2021年7月14日在切尔西医院进行腹腔镜袖状胃切除手术。手术顺利完成，但两天后，她出现呼吸急促、咳嗽及胸痛等症状，发展为心源性和败血性休克。随后，她先被转入Gisborne公立医院重症监护室（ICU），病情继续恶化后，又被转往怀卡托医院ICU，于7月18日去世。

调查发现，Milner在2018年接受过二尖瓣机械瓣置换手术。在2021年Milner想做减肥手术时，她的家庭医生负责转诊和病历记录。但家庭医生在转诊信中错误记录了瓣膜类型——二尖瓣置换被误写为主动脉瓣置换，导致减肥手术团队无法获得完整病史。

验尸官报告指出，这一信息错误导致减肥手术团队和麻醉师未能了解Milner的真实心脏风险，导致术前评估和术后护理未作充分调整。验尸官认为，若医生知晓正确心脏瓣膜类型，手术当天Milner并不适合进行减肥手术，术后治疗计划也会完全不同。

报告还指出，切尔西医院将Milner转往Gisborne公立医院的过程明显延迟。手术两天后，她血氧下降、咳出变色痰液、血压偏低，但救护车直到当晚11:25才抵达医院。现场员工和医生对转院紧急程度存在不同说法，术后护理记录不完整，早期预警评分未被系统记录，医生的护理指示也不够详细。

切尔西医院表示，对患者家属深表同情，并已采取多项措施改进服务，包括强化入院流程和培训，确保手术安全。

验尸官提出建议：全科医生在转诊时应完整记录患者既往及现病史；医院员工应准确记录早期预警评分并加强培训；外科医生及专业团队需完整记录所有医疗指示和出诊情况，以确保患者病历信息完整、术后护理周全。