【天维网消息】 新西兰健康与残疾事务专员（HDC）周一（9月21日）发布调查报告，认定新西兰卫生局（Health New Zealand）在2020年5月期间对一名摔伤患者的护理存在重大失职，包括未完成完整的神经系统检查，以及在已知患者存在脊柱损伤风险的情况下仍允许其自行爬上CT检查台，最终导致该患者脊柱骨折错位、不幸瘫痪。

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摔倒后曾独立步行回家 入院平躺后病情恶化

涉事患者为69岁的A先生。案发时，他骑行电动滑板车以约20公里/小时的速度摔倒，头部受撞击并短暂昏迷数分钟，随后自行站起步行回家。

由于伴有头痛、上胸椎疼痛及头部挫伤，A先生随后由妻子送往北岸医院（North Shore Hospital）急诊科。值得注意的是，A先生患有强直性脊柱炎——这是一种主要累及脊柱和骶髂关节的慢性炎症性关节炎，会大幅增加患者脊柱骨折的风险。

尽管医院病历记录显示当时对其使用了“轴线翻身”（Log-roll，一种保护脊柱免受二次伤害的转运技术）将他移至急救床，但A先生及其家属回忆称，他自始至终均能独立站立、行走和弯腰，且并未接受过轴线翻身操作。

在候诊期间，A先生向医护人员反映其右手无名指出现麻木感和灼热感。然而，急诊医生仅检查了其手指的活动度，并未因此对其神经系统进行全面重新评估。

自行爬上检查台 引发脊髓损伤致高位截瘫

在抵达医院3个多小时后，A先生被送往CT室。

针对如何上CT检查台，医院内部调查报告称由6名医护人员对其进行了“轴线翻身”抬上检查台；但HDC副专员Dr Vanessa Caldwell采信了患者回忆及当时的现场病历记录，认定A先生当时是在无人协助的情况下，自行爬上了CT检查台。

当医护人员试图将他平躺时，A先生瞬间感到剧烈颈痛与麻木感。病历记载，他当时双手双腿发麻，双腿及脚趾失去知觉且无法移动。

随后完成的CT扫描证实，其6-7颈椎发生骨折脱位，错位幅度超过10%。A先生随后被紧急转往Middlemore医院救治，但最终不幸陷入高位截瘫。

官方认定卫生局严重违规 涉事医院全面整改

急诊医学专家Dr Richard Highstead评估指出，考虑到A先生年过65岁、摔倒曾昏迷、患有强直性脊柱炎且已有脊柱压痛和手指神经症状，医院本应立即对其采取严格的脊柱保护措施，绝不应允许其自行移动上台。Highstead与Caldwell专员一致认定，这一失职行为严重偏离了应有的医疗标准。

副专员Caldwell最终裁定，新西兰卫生局在护理过程中未尽到应有的谨慎与专业，违反了《健康与残疾服务消费者权利守则》。

A先生及其家属在回应中表示，这一灾难性的恶化发生在进入医院接受医疗干预之后，给整个家庭带来了毁灭性的打击。

新西兰卫生局已向A先生及其家属出具书面道歉，并对所有急诊、放射科及转运人员强化了关于强直性脊柱炎、固定脊柱畸形及颈椎保护的强制性培训与操作流程。