【天维网综合报道】 新西兰健康与残疾事务专员（Health and Disability Commissioner）Morag McDowell日前公布了一项历时五年调查的医疗裁决。报告指出，奥克兰Middlemore医院在收治一名膝盖手术后因严重血栓两度求医的40岁男子时，存在严重的系统性失职：院方不仅放任初级医生独自作出出院决定，甚至关键的内部病例讨论都毫无记录。该男子在出院次日便在家中倒地猝死。

专员裁定，新西兰卫生局违反了《健康与残疾服务消费者权益法案》，未能向患者提供具有合理谨慎与技能的医疗服务。

奥克兰Middlemore医院。来源：LDR

常规手术引发罕见并发症

不幸去世的患者为B先生，年仅40岁。2018年11月，他在一家私立医院接受了常规且普通的膝关节半月板修复手术。然而术后仅一个月，致命的血栓并发症便缠上了他。

手术出院几天后，B先生在站立时感到右侧小腿剧烈疼痛。随后的超声检查证实，他患上了深静脉血栓，被紧急转诊至Middlemore医院，医生在为他开了两种抗凝血药物后，便让他直接回了家。

第二次就诊与致命疏忽

次日（2018年12月15日），B先生因小腿疼痛持续加剧、且整条腿开始大面积发紫，再度来到Middlemore医院急诊科。

急诊专家记录了B先生的血栓病史，并注意到他由于剧烈疼痛和抽痛，已经完全无法下地负重，甚至在洗澡时发现整条腿全部变成了紫色。

B先生随后被收入内科病房。然而，当天负责对他进行体检和评估的，却是一名资历尚浅的初级医生。该医生记录称，B先生站立时，大腿中部以下呈现出“轻度紫红色”，临床印象为“广泛的下肢深静脉血栓导致血液流速减缓或淤滞”。

这名初级医生事后称，他在评估完病情后，曾与两名资历更深的住院总医师口头讨论了B先生的病情，对方均同意其“药物治疗方案充分”的判断。然而，无论是初级医生的病历记录，还是医院临床档案，都完全找不到这两次关键会诊的任何文字记录。

最终，B先生再次被直接发放止痛药后回家，医护人员仅口头叮嘱他继续服用抗凝药，并塞给他一张关于肺栓塞症状的宣教单页。

再次出院后在家中倒地猝死

被医院批准出院的第二天，B先生突然在家中倒地，被救护车送往Middlemore医院的途中突发心肺骤停。尽管急救人员在车上进行了长达数十分钟的抢救，依然没能挽救他的生命。

尸检证实，B先生的直接死因正是深静脉血栓脱落，导致了致命的急性肺栓塞。

B先生的伴侣于2021年7月向健康与残疾事务专员（HDC）提起申诉。在等待了漫长的五年后，这份最终裁决终于出炉。

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专员裁决：失败的升级机制与消失的医疗记录

健康与残疾事务专员Morag McDowell在裁决报告中，对Middlemore医院提出了严厉谴责。

他强调，本案的核心漏洞在于B先生第二次入院时，医院原本设立的“高级医生监督”机制完全处于空转状态。医院内部审查也承认，这位初级医生不应该在没有让住院总医师（上级医生）查看患者的情况下，擅自决定让一名病情出现新进展的高危血栓患者出院。

初级医生与两名住院总医师之间关于是否让患者出院的关键讨论，竟然没有留下一个字的记录。专员对此表示极度担忧，认为这属于严重的临床合规缺失。

专员最终认定，新西兰卫生局必须为这一系统性过失承担责任。

得知最终裁决后，B先生的伴侣痛心地表示，“我的伴侣才40岁，只是做了一个简简单单的韧带修复常规手术。他的死应该换来整个系统刻骨铭心的反思和真正的改进。”

“建立追责机制、推动实质性的系统性变革至关重要，只有这样才能确保没有下一个新西兰家庭去承受这种完全可以避免的夺命之痛。”

目前，新西兰卫生局已向B先生的家人和朋友致以哀悼与慰问，并向专员通报称，针对本案暴露出的问题完成了全面整改。