【天维网综合报道】  新西兰北岛的北帕医院（Palmerston North Hospital）被曝发生一起严重医疗疏忽事件：一名长期服用精神类药物的66岁女性在住院期间出现了明显的“锂中毒”迹象，却无一人为其安排血液检测，导致其病情恶化并引发并发症，最终在重症监护室（ICU）宣告不治。

北帕医院（Palmerston North Hospital）。来源：Facebook

验尸官Rachael Schmidt-McCleave在7月14日公布的调查报告中指出，如果医护人员当时能够及时安排血液检测，这起悲剧本有很大可能得以避免。

因跌倒住院 症状持续恶化却被忽视

不幸身亡的女性名为Wendy Gorrie，生前与她目前90岁高龄的母亲住在Levin。Gorrie长期因精神健康问题接受药物治疗，其中包括每日服用400毫克的锂盐（一种常用的情绪稳定剂）。

2024年11月16日，Gorrie因在家中不慎跌倒导致髋部疼痛，被救护车送往北帕医院急诊科。入院时，X光检查虽未显示骨折，但她的母亲和支持工作者都反映，Gorrie在过去几周内认知能力明显下降，身体甚至出现抽动。入院当晚和次日，她表现出精神恍惚、思维混乱、身体颤抖以及极不配合治疗的症状，并伴有因脱水引起的急性肾损伤。

尽管新西兰药品安全管理局（MedSafe）明确建议服用锂盐的患者应每三个月检测一次血药浓度，而Gorrie当时已长达7个月未做检测，但医院在明知她持续服药且出现异常症状的情况下，并未在其入院时及随后的三周内为其安排抽血检测。

拖延三周至昏厥抽搐 因并发症离世

直到住院后的第三周（2024年12月6日晚），Gorrie的病情彻底恶化。她在病房内突然昏厥，并伴随了长达三分钟的类似癫痫的剧烈抽搐、肌肉僵硬、心跳过速及严重缺氧。

直至此时，医疗团队才紧急为她开具了锂浓度检测。检测结果令人震惊：Gorrie体内的锂浓度高达1.90mmol/L，而正常的安全治疗范围仅为0.6-0.8mmol/L，属于严重的急性锂中毒。

虽然随后Gorrie被送往重症监护室，其肾功能和锂浓度也开始逐步回升，但长期的中毒已对她的身体造成了不可逆的伤害。由于严重的中毒反应，她随后并发了双侧肺炎和严重的认知障碍。在医疗团队评估预后极差后，Gorrie被转入临终关怀，于2024年12月11日在重症监护室中去世。

验尸官痛批“治疗被延误”

在调查过程中还出现了一个令人震惊的插曲：新西兰卫生局的一名重症监护专家最初向验尸官声称“Gorrie在入院时锂浓度正常”，但随后的病历记录显示，她住院前最后一次检测是在2024年5月，住院期间直到昏厥前根本没有进行过任何检测。卫生局随后不得不承认是其专家“记错并给出了错误信息”。

新西兰卫生局中区分局随后启动了“严重不良事件审查（SAER）”，审查报告坦言，在Gorrie入院当天对其进行锂浓度检测“本应是合乎常规的合规操作”。

验尸官在裁决书中表示：“虽然我无法百分之百地断定提前检测就能救回Gorrie女士的生命，但我认定，由于所有接诊医护人员均未能及早检测其血液浓度，导致了针对锂中毒的治疗被严重延误。如果能及时完成这项检测，Gorrie女士发展为昏厥、并发肺炎和认知障碍的悲剧极有可能被避免。”

目前，新西兰卫生局中区分局首席医疗官Dr Claire Hardie表示，已将该病例作为典型反面教材通报给全体资深内科医疗团队，医院正在组织开展匿名病例审查与临床反思，以确保未来所有服用锂盐且身体不适的患者在急诊或内科病房内都能得到及时的血药浓度监测。

Gorrie年迈的母亲在接受采访时痛心地表示，全家如今唯一的诉求，就是希望医院吸取教训，“确保类似的悲剧永远不要再发生在任何人身上”。