【天维网综合报道】 周一（5月11日），新西兰卫生与残疾事务专员（HDC）发布裁定，由于汉密尔顿Braemar医院的手术室人员在手术期间多次忽视机器报警并强行重启加热床垫，导致一名患者遭受严重深度烧伤，最终不得不接受植皮手术。

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事件回顾：致命的“重启习惯”

2023年7月26日，A女士在Braemar医院接受乳房切除手术。手术过程中，用于维持体温的加热床垫两次发出警报。手术室人员并未调查警报原因，而是选择直接重置系统并强行重新开启设备。

手术结束时，医护人员发现A女士的右臀部、臀大肌和大腿处出现红肿。经内部调查确认，这是一处约15x10厘米的烧伤。

由于伤口过深，A女士于同年8月10日在另一家医疗机构接受了植皮手术。

调查结果：医院的“重启文化”

HDC专员Morag McDowell在裁决中严厉批评了医院的行为，认为其违反了《健康与残障服务消费者权利法案》。

调查发现，这家医院内部存在一种不问原因、直接重启设备的“重启文化（Culture of resetting）”。医院推测患者烧伤可能有两种诱因：一是腋下的盐水袋遮挡了热感应器，导致重置时床垫局部温度飙升至43摄氏度；二是长时间固定姿势导致的热量与压力积聚。

厂家和医院后续测试显示，床垫本身并未发生故障，这意味着事故完全源于人为操作不当。

临床顾问Fiona Whitworth医生指出，在医疗环境中，“关机再开机”绝不是处理生命支持或辅助治疗设备的合格做法。

专员裁定与整改措施

专员认为，忽视警报说明工作人员完全不理解安全系统的核心功能，医院应对此集体失职负责。目前的整改情况包括：要求涉事医院在三周内向患者提供一份“正式且真诚”的道歉；涉事加热床垫已被处理掉；医院已对所有手术室员工进行了针对性的再培训；医院在所有加热设备上加装了“报警代码参考说明”，确保员工能立即识别错误原因。

A女士向专员表示，她不仅遭受了身体的痛苦，更希望得到医院一个正式且妥善的交代。