【天维网消息】 近日，新西兰卫生与残疾事务副专员Vanessa Caldwell博士发布调查报告，严厉批评新西兰卫生局（Health NZ）及怀卡托医院在急诊管理上存在严重系统性失败。一名82岁老人因初级医生误诊未能得到及时救治，在出院后不到24小时内因腹主动脉瘤破裂不幸去世。

怀卡托医院。资料图片

致命的“漏诊”

受害者（报告中称为A先生）早在十年前就通过CT扫描确诊患有腹主动脉瘤——即人体最大动脉壁上出现的异常膨出。

2020年6月，A先生在厨房时突然无法起立，并伴有恶心、面色苍白及剧烈的髋部疼痛。救护车将其送往怀卡托医院急诊科。然而，当时负责评估的一名初级医生在检查后认为这仅仅是“肌肉骨骼损伤”（类似于髋部扭伤），随后让老人出院回家。

令人痛心的是，老人回家后疼痛并未减轻，约12小时后因动脉瘤最终破裂被紧急送回医院，但因伤势过重，在首次就医后的次日撒手人寰。

系统性管理溃败

副专员在报告中指出，这起悲剧并非偶然，而是医院多重管理漏洞共同导致的“系统性失败”。具体包括：

涉事的初级医生在处理具有复杂病史的高龄患者时，没有得到高级医生（顾问医生）的有效监督和复核。

尽管A先生有长达十年的病史记录，但急诊科多名职员均未能识别这一关键信息。初级医生声称知情但未记录，而上级医生则表示完全不知情，反映出内部信息传递严重断层。

调查发现，关于允许患者出院的重要讨论竟然没有任何书面记录，这种“口头交接”极大地增加了医疗风险。

报告强调，在患者髋部疼痛且找不到明显外伤原因时，医生本应考虑腹主动脉瘤等替代性诊断。

官方回应与反思

副专员裁定，新西兰卫生局未能提供符合标准的合理护理。她要求怀卡托医院必须加强对初级医生的监督机制，改进急诊科的病历记录流程，并确保患者病史在跨部门交接时能被准确识别。

新西兰卫生局目前已接受调查报告的所有建议，并称正在落实相关的整改行动。

腹主动脉瘤被称为体内的“不定时炸弹”。它通常没有症状，但一旦破裂，会导致大出血，死亡率极高。高龄、有吸烟史或高血压的人群属于高危人群。