【天维网消息】 一名新西兰初产妇在分娩延误后失去新生儿，周一（3月16日），新西兰健康与残障事务专员发布了这起医疗事故的调查报告。这位产妇呼吁改善医疗过程，建立一个“对未来母亲和宝宝更安全的新西兰”。

新西兰医院资料图片，与本文所述内容无关。

根据健康与残障事务专员（HDC）最新公布的调查决定，这名女性在2022年4月于陶朗加医院分娩时，因关键时刻处置迟缓，导致剖宫产手术延误。新生儿最终在出生22小时后死亡。

负责调查的副专员Rose Wall表示，这起悲剧主要源于对紧急情况反应迟缓，而不是单一的护理失误。

她向孩子的父母表达了“最诚挚的哀悼”，并表示完全理解这位母亲希望建立更安全产科环境的呼吁。

怀孕期间多次担忧胎动减少

这名女性当时29岁，通过试管婴儿怀孕，这是她的第一胎。

在分娩前几个月，她曾两次因胎动减少前往医院检查。怀孕40周零一天时，她再次因胎动减少和间歇性疼痛联系助产士，提出希望催生。她表示，由于自己出现严重偏头痛，担心无法继续监测胎动情况。

入院后初步检查结果正常，但胎心监护（CTG）显示异常。

助产士随后联系妇产科住院医生评估，并进行了“宫颈扫膜”以尝试诱导分娩，同时调整孕妇体位以改善胎心监测结果，但情况并未好转。

胎儿窘迫信号被误判

陶朗加医院妇产科住院医生随后评估并制定继续观察的计划，并电话咨询了高级医生。

然而后来的调查发现，胎心监护记录并未提供给高级医生查看，高级医生也未主动要求查看。

医院随后进行的不良事件调查指出，CTG记录被误判，实际上已显示胎儿窘迫信号，本应立即采取干预或紧急分娩。

调查还发现，当时部分医护人员因人手不足错过了医院每周的CTG培训课程。

医院人手短缺加剧延误

尽管原计划30分钟后复查，但负责的住院医生因处理其他紧急情况未能返回。

新西兰卫生局对此表示，当天医院同时出现3起紧急情况，有2名员工临时请病假，产科服务缺少9名全职助产士，而且当时新西兰仍处于新冠疫情期间。

不过调查报告指出，妇产科团队没有启动额外支援机制。

这名产妇表示，负责照顾她的助产士曾多次离开病房寻求帮助。

剖宫产手术仍然延迟

在另一名妇产科住院医生接手后，他认为胎心监测结果“非常令人担忧”。

进一步检查后，他决定进行剖宫产，并将手术列为二级紧急（60分钟内实施）。

但调查报告认为，该情况实际上应被列为更高级别紧急手术，若更早实施，可能避免婴儿死亡。

最终，这名产妇在下午被送入手术室。婴儿出生时“全身被血覆盖”，情况危急，被送入新生儿重症监护单元。

转运受阻 新生儿最终死亡

随后医院寻求怀卡托医院的专科团队支援。但一系列问题进一步延误了救治，包括恶劣天气导致直升机无法降落在陶朗加医院，救护车设备配置出现问题。

在等待转运期间婴儿情况持续恶化，最终转入临终关怀，并不幸去世。

调查报告指出，分娩延误超过五小时，很可能导致了孩子的死亡。报告还指出，医院向家属提供的丧亲支持服务存在不足。

卫生部门道歉并承诺改进

Rose Wall副专员表示，这起事件暴露出产妇护理过程中一系列失误，导致新西兰卫生局未达到应有的医疗标准。

她认为，早在第一名住院医生评估时就应采取紧急干预。

不过，她指出，导致婴儿出生时情况危急的主要原因是延误，而非出生后的护理质量。

新西兰卫生局已向这对父母道歉，并表示已经采取多项措施改善医疗流程。

Wall同时提出了一系列整改建议，并要求相关机构跟进落实。