【天维网综合报道】 一名20月大的男婴——Lorenzo Miranda，2017年在新西兰北帕一所托儿中心上学后数小时离世，事发至今已8年。日前公布的验尸官报告揭示了他的真正死因——一起无人目击的跌倒事件，引发脑出血。如果当时及时发现并送医，这名男婴很可能生还。

死亡时仅20个月大的Lorenzo Miranda。供图

2017年11月的一天，Lorenzo由父母送至Little Monkeys Preschool，下午2点入园，4点半接回。返家途中，Lorenzo突发呼吸困难，脸色变为“可怕的绿色”，随后被紧急送往北帕医院。

医生对Lorenzo进行多项检查却迟迟无法确诊，直到晚间扫描才发现颅内出血。即便接受了紧急手术与全力抢救，Lorenzo仍于凌晨4点左右在加护病房去世。

Lorenzo的母亲Beaudene Wi透露，他们曾在下班后致电园方负责人Jenny Hall，对方称孩子“也许曾跌倒”，但没人目击，只看到他哭泣，“所以就没太在意”。

验尸官：若及时送医或可存活

根据验尸报告，Lorenzo死于“短距离跌倒引发的头部撞击”，造成脑部出血和肿胀。法医Dr Martin Sage表示：“如果当天有人发现跌倒并将他送医治疗，有很大可能可以挽救他的生命。”

主刀外科医生也证实，当时医院完全没有收到任何创伤信息，错失了关键治疗时机。验尸官认同此观点，指出：“若在跌倒后1小时内接受医疗干预，Lorenzo生还的可能性非常大。”

WorkSafe的调查显示，Lorenzo当日下午曾与其他孩子和一名教师在小桌旁吃蛋糕，约2点半起身后，教师听到他哭泣，发现他仰面躺在地上，但无人看到他如何倒地。

之后，Lorenzo继续参与活动，还跳舞、喂兔子、吃点心。然而他很快出现情绪低落、发热、嗜睡等不适症状，工作人员将其解释为“没午睡导致”，并未在交接时告知其父亲任何异常。

WorkSafe最终裁定：“无人目击跌倒”没有违反《2015年职业健康与安全法》。不过报告也指出，真正的问题在于“未能识别孩子可能遭受了头部外伤”。

批评监管无力：孩子不应无人监管

学前教育办公室首席顾问Dr Sarah Alexander直言，这起悲剧“原本可以避免”。她不同意WorkSafe关于“不能苛责教师识别头部外伤症状”的结论，并指出：“Lorenzo当时仅20个月大，根本不应被安置在年纪较大的孩子所在的房间中，且没有专人全程监管。”

Alexander批评，事件调查历时八年，至今无人承担责任。“任何一家早教机构都不能仅以‘没人看到’来逃避对儿童伤害事故的责任。”

她还指出，当前法规并无改进，“即使发生了明显疏失，也缺乏机制支持家属进行私人起诉。”