【天维网综合报道】   死因裁判官最近裁定，2018年发生在Mt Ruapehu的一次大巴车侧翻导致一名女童死亡的事故，是由于司机操作不当。

2018年7月的一天，一辆满载乘客的巴士在离开Turoa滑雪场、行驶在陡峭的山路时，发生刹车失灵后侧翻。事故导致11岁奥克兰女孩Hannah Francis离世，另有3人重伤。

事发现场。Photo: RNZ / Gia Garrick

经过三年多的调查，死因裁判官最近发布了调查报告。在这份长达119页的报告中，指责司机Sung-Pil (Terry) Choi没有正确使用档位降低车速的习惯，而且班车和滑雪场运营商Ruapehu Alpine Lifts也没有纠正他的不良做法。

死因裁判官Windley同时表示，还有许多因素导致了这起事故，包括这辆巴士超设计限制运行，以及刹车过热导致故障。

“调查揭示了在这起事故中刹车和档位选择管理不善的可能性有多大。”他说，“虽然这辆巴士可以安全地行驶……但一直在其设计范围的边缘运行。”

在报告中，Windley提出了11条旨在改善山路行驶安全的建议。

“安静的尊严”

报告发布后，离世女孩Hannah的家人发声明，对死因裁判官表示感谢。

“虽然没有什么能让我们的Hannah回来，但我们都对这份报告中详述的调查结果和建议感到非常满意。我们乐观地认为，这将大大有助于防止悲剧发生在另一个家庭身上。”声明说。

事故发生后，警方没有提出指控，但一名高级警官在一年前告诉媒体，他不起诉这名司机可能是错误的。

警方则表示，他们对这名巴士司机的刑事调查“彻底”，但没有达到起诉的门槛。

救援助理专员、道路警务负责人Steve Greally称，今年学校放假期间，警方已经两次针对巴士在内的车辆进行安全检查，称为“Hannah行动”。

“Hannah的死是一场悲剧，就像我们在路上失去的任何生命一样。”他说，“警方仍然非常致力于减少道路上的死亡和重伤人数。”

另外，警方正在围绕审计和教育制定一些重要的建议。

Greally说，他们与安监机构WorkSafe的合作非常牢固。

目前，死因裁判官已重新审理此案，涉事公司Ruapehu Alpine Lifts (RAL) 及其雇员、巴士司机Sung-Pil (Terry) Choi仍可能面临起诉。

Windley表示，有理由调查涉事公司、司机或其上司可能违反健康与安全法的情况。

WorkSafe有六个月的最后期限来采取法律行动。

不过，《死因裁判官法》禁止该机构在起诉中使用在验尸过程中获得的文件，但可以使用法庭公开的证据。

这是一种极不寻常的情况，因为死因裁判官的调查结果几乎总是最后才发布。

WorkSafe在一份声明中表示，死因裁判官指出，与当时相比，现在关于这起车祸的可用信息要多得多。

它还表示，根据去年更新的备忘录，它已经改进了与警方合作调查车祸的方式，包括每月召开一次案件会议。

“虽然我们承认在这种情况下发现的问题，但两个机构都相信它们已经得到解决。”WorkSafe告诉RNZ记者，“WorkSafe相信，与警方密切合作将为受害者和调查取得更好的结果。”

最终该机构接受了死因裁判官的建议，根据高山规则（Alpine Code）对巴士公司进行审计，并对司机开展教育活动。

Hannah生前与家人的合影。供图

“非常危险”

RAL公司的一名前司机曾在2018年告诉RNZ，他对该公司巴士车的状态感到害怕，乘客们曾反映座椅用绳子绑在一起，扶手会脱落。

车祸发生后，RAL停止了巴士运营。

死因报告称，翻车的巴士仪表板上的定制“闪烁开关”用于排放空气以增加牵引力，是一种“极其危险的特征”，多年来一直未被发现。VTNZ的COF检查没有发现这个开关，“令人深感担忧”。

这个开关本应禁用，但仍处于激活状态，只不过仪表板上的开关警告灯已断开连接。

VTNZ则为其辩护，称强制检查只包括车辆的标准部件，不包括定制部件。该机构还表示，运输业应该感谢Hannah的家人，“从这场悲剧中吸取教训并确保不再发生”。

“虽然VTNZ的行为没有过错，但我们已经为新车检查员提供了关于空气制动系统和辅助设备的适用证培训材料。”VTNZ告诉RNZ，“VTNZ还将继续鼓励所有检查员注意任何不寻常的小零件。”

另外，死因裁判官还质疑RAL公司在陡坡上使用的巴士类型、司机培训，尤其是当事司机在下坡时使用高速档的习惯。

当事司机Choi已经驾车数百次跑过Turoa滑雪场路段，但表示他在2018年没有进行培训，只是在“在职”学习了如何防止刹车衰减。

报告称，这辆1994年的三菱Fuso巴士只有一套制动系统，“大多数有经验的司机都认为，驾驶员需要仔细管理车辆的制动资源，否则可能因过热而失效”。刹车衰减需要迅速处置，否则司机没别的办法。

事发后，相关部门也对新西兰正在运行的Fuso巴士进行了广泛的检查。

Hannah与母亲Michelle。  供图

高山守则

这起悲剧发生后，新西兰的公共汽车和长途汽车协会引入了一个自愿守则。协会首席执行官Ben McFadgen强烈建议在碎石路或高海拔危险道路上工作，或者在滑雪场道路上工作的会员注册。

他说，事发时RAL不是该协会成员。“不幸的是，它只是在运行一辆不合适的巴士。”

他说，RAL没有向协会征求关于使用什么类型的巴士的建议。

事发后，该公司的许多班车服务已由协会成员Dempsey Buses接管；其他班车则由Ruapehu Mountain Transport公司接管，但该协会表示后者不是其成员——该公司也拒绝对RNZ发表评论。

调查报告还建议监管机构重新考虑在高山巴士上强制使用安全带。

RAL公司首席执行官Jono Dean表示，他们支持加强高山交通法规，RAL的这起事故也促使政府修改法律，在公交车上安装安全带。

“我们不希望这样的事故再次发生，我们将支持任何必要的措施。”他说。

皇后镇滑雪场运营商NZSki经营24辆四驱班车，该公司协助制定了自愿准则。首席执行官Paul Anderson表示，强制执行“不费吹灰之力”。

“公众有权期待非常、非常高水平的安全和培训。”他说。