医管局内部漏洞，导致乙肝患者发展到肝移植
作者: Jackie Shan 日期:2021-08-09 15:00 阅读:0 来源:天维网编译tvnz
【天维网援引tvnz消息】 卫生和残疾专员周一（8月9日）公布一起医疗事故的调查结果：一名女子在Coast and Capital医管局（CCDHB）治疗期间被过早停药，导致肝炎复发，目前需要进行肝脏移植手术。
网页截图
调查显示，这名女子有乙肝病史，后来接受了淋巴瘤癌症治疗，为了防止肝炎发病，她需要服用抗逆转录病毒药物。她本打算在癌症治疗后接受一年的药物治疗，但由于医管局的内部问题，她的药物治疗被迫提前停止。
这导致乙肝复发，随着病情加重，该女子目前需要进行肝移植。
在健康与残疾委员会发布的一份报告中，发现CCDHB违反了患者照护守则。委员会专员Morag McDowell批评该医管局没有向这名女患者提供足够的药物信息。
“他们没有明确的计划，确保这名女子在化疗后继续服用拉米夫定（治疗乙肝药物）。”报告中称，“因此，她被过早停掉了拉米夫定处方，而这一点并未引起注意，导致她的乙肝复发。”
报告称，女患者只是口头被告知需要继续服用拉米夫定，没有得到任何支持小册子、临床记录或药物标签。她的家庭医生也没有得到治疗总结报告。
“医管局缺乏明确的角色和责任，也没有正式的程序来预防接受免疫抑制治疗的患者乙肝复发。”McDowell说。他向CCDHB提出的建议包括：持续跟踪此事，并向当事女患者致歉。
还建议将这份报告的匿名版本用作案例研究。
CCDHB首席医疗官John Tait表示，已经对此事件进行了内部审查，并进行了一系列改进，防止进一步风险。
“在我们的护理下，不应对患者造成任何伤害。我们承认在这种情况下辜负了患者及其家属的信任。”他说，并采取补救措施，引入了在癌症治疗期间和之后对有肝炎复发风险的患者进行护理的指南。
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