【天维网综合报道】 新西兰验尸官周四（10月1日）发布最新裁决指出，罗托鲁瓦医院（Rotorua Hospital）在多达数次的检查中，连续漏诊了一名孕妇体内极其罕见的脐带并发症，且从未与产妇沟通该状况潜在的巨大风险，最终直接导致一名新生儿在出生仅39小时后不幸夭折。

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男婴出生仅一天多夭折

涉事男婴名为Sage William Mana Lewis，于2019年11月14日出生，于11月16日被宣告死亡。

验尸官Ian Telford在裁决中表示：“这是一起令人极度悲伤的惨剧。一对父母及其家庭在孩子出生后几乎立刻就经历了失去至亲的剧痛。虽然Sage在这个世界上仅停留了短短1天15小时42分钟，但每一秒钟他都被深爱着他的家人无比珍惜。”

罕见问题导致血管破裂

调查显示，2019年11月14日晚，孕妇Hannah Nicholson在怀孕38周加1天时，于罗托鲁瓦医院接受催产。

裁决书显示，起初产程进展正常，但随后胎儿心率突然急剧下降。医疗团队紧急实施剖宫产，但Sage出生时状况极差、完全没有自主呼吸，心率很低。现场抢救后，Sage被紧急转往特别护理婴儿病房（SCBU），随后又转院至怀卡托医院。

然而，Sage的病情持续恶化，最终被评估为无法存活，医疗团队在征得家属同意后停止了积极治疗。2019年11月16日中午12时15分，Sage被正式确认死亡。

资深围产期病理学家Dr K Bartlett指出，Sage死于严重失血以及由此导致的器官急性缺氧。对胎盘的检查发现，Sage的脐带异常附着在胎盘周围的胎膜上，而非直接连接在胎盘中央，医学上称之为“帆状胎盘脐带附着”（Velamentous Cord Insertion）。

Bartlett解释称，这是一种发生率仅约为1%的极罕见胎盘异常，意味着部分脐带血管会在没有正常保护组织包覆的情况下穿过胎膜，在分娩过程中极易受到挤压或撕裂。而在Sage的案例中，其中一条毫无保护的脐静脉发生撕裂，引发大出血，直接导致了Sage出生时极为危险的缺血状态。

审查揭露医疗疏漏

事故发生后，新西兰卫生局罗托鲁瓦地区分局开展了临床学习审查。审查结果揭示了令人震惊的连续漏诊过程：

孕20周加2天超声波检查已明确发现副胎盘及跨越子宫颈口的血管。当时计划若该状况持续，建议在孕36周进行剖宫产。

孕25周产妇因轻微产前出血入住罗托鲁瓦医院。扫描报告显示有副胎盘但“无前置血管迹象”。但后续审查指出，根据诊疗指南，该次扫描其实已具备前置血管的特征，但未被接诊医生识别。

孕30周的进一步超声检查再次标注“无胎盘前置”。然而审查发现，扫描测得的数据，依据相关指南其实依然提示存在前置血管，但报告中未予明确标注。

孕30周加1天及孕32周，产妇因高血压等原因两次入院，但接诊医疗人员在连续查看30周的扫描报告时，均未识别出前置血管的存在，甚至在病历中直接记录为“无前置血管”。

孕33周加5天的超声报告甚至错误写道：“孕20周发现的前置血管，在孕25周和30周时已不复存在。”

此后直至分娩，产妇再未接受进一步评估。

涉事医院已全面整改

验尸官Telford表示，卫生部门的审查报告提出了多项改善建议，以最大程度减少类似惨剧再次发生。

目前，相关医疗部门已针对“产前诊断前置血管”制定并实施了专门的护理流程，并对全院医护人员进行了培训，同时将该并发症正式纳入高危门诊转诊清单。此外，当地也更新了相关的诊断指南，进一步明确了诊断标准。

验尸官鼓励新西兰卫生局将这些新标准和改进经验推广至全国其他医疗中心，以便让更广泛的医疗系统从中受益，守护母婴安全。