【天维网消息】 奥克兰Middlemore医院因一次阿片类止痛药（opioid）使用失误，导致一名女子出现脑损伤和永久性记忆障碍。新西兰卫生与残障专员办公室（HDC）在最新发布的报告中严厉批评新西兰卫生局（Health NZ）旗下的Counties Manukau分局，指其在事发时人手不足、监测制度不完善，并缺乏清晰的用药记录和应对流程。

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这起事件发生在2021年。报告显示，这名46岁女子在入院第二晚午夜后被发现失去意识、呼吸异常。虽然医护人员立即为其供氧并使用解毒药物抢救，但她已因缺氧导致脑损伤，伤情被认为与阿片类药物的使用有关。

多种药物叠加使用　监测记录不全

报告指出，患者当时同时服用了多种止痛药——包括长效和短效阿片类药物——以及其平时服用的镇静药物。她的病史复杂，患有创伤后应激障碍（PTSD）、焦虑、妄想症、阻塞性睡眠呼吸暂停和慢性疼痛等疾病。

2021年3月4日晚，该女子因腹痛与背痛前往Middlemore医院急诊，被怀疑为胃肠炎。她在急诊室接受了静脉注射芬太尼（fentanyl）和扑热息痛（Panadol），但疼痛未缓解，随后又被医生使用处方药奥施康定（oxycodone）及其他常规药物。

住院期间，她多次向医护人员表示疼痛剧烈。一名初级医生甚至在病历中写道，她的疼痛“与临床表现不相称”。

根据规定，考虑到她所使用的药物剂量及呼吸暂停病史，病房应每30分钟监测一次她的情况，但相关监测记录并未完成。

医院承认当晚人手“严重紧张”

新西兰卫生局向专员承认，事发当晚病房“异常繁忙”，人员配置紧张，由较多初级员工照顾病人。“事后来看，我们确实应该考虑限制收治病人数量或临时调派更多人手。”

HDC指出，虽然用药剂量在推荐范围内，但该女子的病情需要更密切监控，尤其是其既往病史及使用的多种药物均存在呼吸抑制风险。此外，当患者在正常剂量下仍疼痛不缓，应有明确机制将情况上报。

专员在报告中写道：“令人担忧的是，尽管这名患者在24小时内多次接受阿片类药物，其疼痛评分仅被记录五次。更严重的是，病房阶段并未记录她的生命体征。”

事发后，Middlemore医院已采取一系列整改措施，包括：加强用药监测与记录制度；制定针对类似病情的书面应对流程；更新成人阿片类药物使用指南和联合用药警示。

新西兰卫生局Counties Manukau代理首席医疗官Geoff Green在声明中表示，机构已正式接受专员结论，并向患者及其家属致歉。

“我们对每一位病患的安全与健康负有最严肃的责任，医院已作出多项改进，以确保类似事件不再重演。”