【新西兰综合报道】 新西兰一名77岁男子（以下称A先生）在2019年因垂体出血接受神经外科手术后不幸去世，新西兰卫生与残障委员会（HDC）周一（8月18日）发布报告指出，连续的医疗决策失误及监管缺失是导致悲剧的主要原因。

资料图片，作为配图使用与本文所述内容无关。

HDC调查报告称，A先生因心脏病入院后出现头痛与视力障碍，检查发现垂体大腺瘤出血压迫视交叉。因症状急剧恶化，主治神经外科医生B医生决定进行经蝶窦手术清除出血。来自Health NZ Southern一家医院的B医生自认缺乏经验，获许可由C医生（非Health NZ Southern员工）协助手术。然而，C医生的具体职责及手术范围并未向A先生充分告知，也未在手术同意书或病历中记录。

手术过程中，B医生完成初步出血清除后，C医生未经明确同意擅自扩大手术范围切除更多瘤体，导致颈内动脉严重受损，引发心脏骤停和双侧脑功能广泛丧失，最终A先生去世。

HDC独立顾问指出，A先生未被充分告知手术可能涉及的瘤体切除及出血风险，因此无法给予知情同意；B医生未寻求有经验同事的意见，是导致悲剧的关键因素；C医生在缺乏明确授权和资质情况下操作，也属于严重违规。

报告还指出，Health NZ Southern当时缺乏明确的手术监督、授权及跨院沟通流程，使不具经验的医生在高风险手术中缺乏指导，构成系统性管理漏洞。

HDC认定，B医生违反了《健康与残障服务消费者权利法》有关合理照护、知情权及知情同意权的规定；C医生及Health NZ Southern同样存在违规。报告建议三方向A先生家属正式致歉，并要求卫生机构完善监督、授权和培训机制，以防类似事件重演。