【天维网综合报道】一名奥克兰老妇在圣诞前夜凌晨因呼吸困难拨打111请求救护车，但在超过4小时后医护人员才抵达她家中，而她已经在床上去世。最近发布的验尸官报告，披露了这起事件的经过。

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验尸官报告称，67岁的Barbara Rose McGee患有肺气肿，验尸官认定她死于一种名为急性支气管肺炎的疾病，这种疾病会导致气道和肺部严重发炎。

赶到她身边的是她当晚被派遣的第三辆救护车，前两辆因被分配去处理更高优先级的呼叫而中途调离。

呼救却来不及等到救援

根据验尸官Erin Woolley公布的报告，McGee在2022年12月24日凌晨约3点拨打111请求救护车。她告诉接线员，自己已经不舒服一段时间，且呼吸困难。

该通话被标记为“橙色优先级”，即“严重但非立即危及生命”。第一辆救护车在15分钟后被派出，却很快被调往另一起“红色优先级”——即“立即危及生命”的紧急事件。

凌晨4点20分，急救调度员对McGee进行了一次电话回访记录“无变化”；5点30分再次尝试联系，但未能接通。

一小时后，第二辆救护车被派出，却又因更紧急案件被调走。

直到接近早上7点，第三辆救护车才最终赶到，但McGee已无生命迹象。

调查发现程序疏失致命

验尸官指出，该案件存在多个失误：

最初的电话评估错误：接线员询问McGee是否“说话时需停顿呼吸”，McGee明显呼吸困难，但被误记为“没有困难”。如果该项答案被正确记录为“是”，将被立即升级为“红色优先级”，要求立即派遣救护车。

福利检查流程未被遵守：McGee两次未接电话后，本应每隔5分钟再次尝试联系，且应进行紧急等级重估，但这些都未实施。

St John在内部调查中发现，这名接线员未准确记录关键通话内容，并未按照标准流程操作。该名员工事后已辞职。

St John致歉并承诺改进

St John副总裁Damian Tomic表示，对McGee家属深表歉意，并已表达会面意愿。他称“病患安全是我们的核心优先事项”，并强调目前已对福利检查流程进行重大调整，包括：

——增加跟进频率；

——改进通话用语与结构，更聚焦安全提示；

——为调度员提供额外培训与程序提醒。

验尸官建议，St John应确保所有接线员严格遵守福利检查规定，若无法与患者取得联系，应每5分钟再尝试一次，并重新评估病情严重性。