系统漏洞导致新西兰女子患肝癌未知 最终离世
作者: Jackie Shan 日期:2024-07-01 18:41 阅读:0 来源:天维网报道
【天维网综合报道】 新西兰一名可能患肝癌的高危患者因错过了监测扫描,最终不幸罹患肝癌,并被肝癌夺去了生命。调查发现,她没能接受肝脏扫描,与新西兰卫生局切换新系统时的漏洞有关。
资料图片
据悉,这名女患者早在2011年就诊断患有肝病,患肝癌风险很高。在这种情况下,她应该定期接受肝脏扫描,预防病情发展为肝癌。
2017年,一位胃肠病专家要求这名女患者每六个月接受一次肝脏超声监测扫描,还安排了医生随访。
2018年,这名胃肠病专家建议她进行肝脏MRI(磁共振)扫描,因为她最近一次超声结果令人担忧。当时MRI检查没有发现她的肝部有肿块,建议12个月后再进行一次MRI检查。
然而,对该女子的肝脏监控扫描从2019年就停止了。
调查发现,这是因为新西兰卫生系统当时建立了新的放射科转诊系统,该系统不接受重复的检测请求,包括后续的肝脏监测超声扫描。
换句话说,患者要想接受新的扫描,需要每次都进行新的转诊。
健康和残障委员会副专员Vanessa Caldwell表示,这对之前已预约的患者缺乏“安全网”,没有考虑到这部分患者的风险。
于是,这名女患者一直被忽略,直到2022年底她感到恶心、疲劳、食欲不振和背痛去看家庭医生,然后被转诊到急诊。CT扫描发现她已是肝癌晚期,之后只能接受姑息治疗直至去世。
之后,她的儿子向卫生和残疾事务专员发起投诉,后者调查发现新西兰的卫生系统“存在缺陷”,未能对这名女子提供持续性的监测扫描。
2019年至2022年间,她曾因其他原因住院,但肝脏问题依旧没有被重视。
新西兰卫生局表示,这位女患者的家庭医生未能意识到她没有进行监测扫描,导致了诊断延迟。但专员认为家庭医生不需要承担检测职能。此外,也没有证据表明全科医生意识到了系统的变化。
另一个漏洞是她没有与专科医生预约进行后续的治疗,专科医生本可以发现她没有接受推荐的扫描。
副专员对新西兰卫生局与员工的沟通提出了批评,因为发送的电子邮件不足以解释谁有责任进行新的转诊。该局的另一个失误是错过了与胃肠病专家的后续门诊预约,导致预约最终没有完成。
专员的报告称,虽然“早期检测可能不会给(这名女患者)带来不同的结果,但可能会让她及时诊断并延长寿命,这正是她想要的”。
新西兰卫生局表示将增加与全科医生关于肝脏超声扫描的沟通,完成对肝硬化患者监测计划的调查,确保没有其他被监测的患者被忽略。
它还将因延迟诊断向这位女患者的家人道歉。
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