【天维网综合报道】2022年1月，新西兰一名男子在工作中晕倒后送医，两天后因重症急性胰腺炎引发多器官衰竭不幸离世。期间，由于医院未能及时识别并升级病情恶化信号，加上跨院重症监护室（ICU）因床位紧张拒绝接收，导致患者错失最佳救治时机。

新西兰卫生与残疾事务副专员Dr Vanessa Caldwell在今日（9月7日）发布的调查报告中裁定，新西兰卫生局Wairarapa分局违反了《卫生与残疾服务消费者权利守则》。

Wairarapa医院。来源：Wairarapa Times-Age

案发经过：剧痛倒地送医 病情急剧恶化

2022年1月25日上午9时许，该男子因突发上腹部剧痛在工作场所晕倒，被私家车送往当地医疗中心。全科医生（GP）发现其疼痛剧烈并伴有恶心呕吐，床边超声检查显示患有结石。在使用了芬太尼贴片及氯胺酮输注仍无法有效止痛后，患者被救护车紧急转送至Wairarapa医院急诊科。

CT扫描提示其患有急性胰腺炎，并可能存在门静脉早期血栓及胆囊结石。随后，患者被转入外科普通病房进行监护和止痛治疗。

在接下来的24小时内，患者病情迅速恶化：

1月26日凌晨2时20分，患者的EWS预警分数升至5分；凌晨3时30分，值班住院医生检查发现其血压、呼吸频率及心率持续飙升，腹部胀痛且呼吸困难。尽管其心率和呼吸频率已处于“快速恶化”的红区，但病房工作人员未能按规定向高级医师发起紧急医疗队（MET）呼叫。

病历中的预警评分未准确核算，导致本应触发的紧急医疗响应被彻底延误。

转诊ICU首次遭拒 关键检查拖延四小时

1月26日上午9时15分，患者被转移至高依赖病房（HDU）。当晚10时左右，高级外科医生团队对患者持续恶化的体征表示高度担忧，并试图将其转至惠灵顿医院ICU。

然而，惠灵顿医院ICU以“无空余床位”为由拒绝了第一次转诊申请，导致患者只能留在Wairarapa医院HDU，仅靠增加补液和止痛药维持。

在1月26日至27日夜间，患者每小时均达到MET紧急呼叫标准，但住院医生依然未向高级医师报告。期间，第二次CT扫描被拖延了超过4.5个小时。扫描最终显示其胰腺严重发炎并伴有组织坏死、肝脏损伤及双肺积水。

直到1月27日晚8时20分，患者才终于被送抵惠灵顿医院ICU。但此时其器官已开始衰竭，外科团队评估认为已无手术救治可能，遂将其转入临终关怀。同日，患者不幸离世。

监管严厉批评：管理与流程有重大缺陷

副专员Caldwell指出，本案的根源在于“流程失灵和组织文化问题”，而非单一医护人员的个人失误。

Wairarapa医院与惠灵顿ICU之间缺乏明确的会诊、转诊及病情交接流程，导致接收方ICU对患者的真实病情缺乏直观了解，且缺乏应对床位紧张时的应急机制。此外，病房未严格执行EWS预警升级，严重削弱了本应保障患者安全的预警机制。

Caldwell强调，跨区域沟通不畅和转诊通道不明确的问题并非孤例。她建议新西兰卫生局向患者家属提供正式的书面道歉，并全面落实和评估相关改进措施，以确保未来危重患者能够获得安全、协调的救治转诊。