【天维网综合报道】 新西兰健康与残疾事务副专员Rose Wall近日公布了一项令人震惊的调查结果。位于塔斯曼地区Richmond的养老机构Wensley House，因允许毫无资质的看护人员在没有注册护士监管的情况下，连续向一名高龄老人注射和喂食强效镇痛药及镇静剂，导致老人阿片类药物过量中毒并引发多器官衰竭，最终不幸身亡。

官方认定，该养老院的运营商Experion Care New Zealand Limited未能提供具备合理谨慎与技能的医疗看护服务，严重违反了《患者权利守则》。

来源：Wensley House网站

9天19次盲目给药 注册护士仅监督2次

受害者为84岁的B先生，他生前患有心力衰竭、关节炎和焦虑症等多项慢性疾病。2022年1月，B先生的健康状况急剧恶化。

调查记录显示，在B先生被紧急送往医院前的短短9天里，养老院的看护人员以“按需给药”为由，前后共19次向其投喂或注射了包括吗啡（强效阿片类镇痛药）、劳拉西泮（Lorazepam）、咪达唑仑（Midazolam）和喹硫平（Quetiapine）在内的多种极具依赖性和副作用的强效管制药物。

令人震惊的是，在这19次高风险的给药行为中，仅有2次得到了注册护士的签字批准或现场监督。其余时间，均由不具备专业医学临床判断力的普通看护人员擅自决定。

忽视临床迹象 面对质疑反称“他很好”

事实上，老人的身体早在2022年1月初就已经发出了求救信号。临床记录显示，他当时饮水量骤减、神志愈发昏迷混乱，且伴随剧烈疼痛。期间虽有全科医生介入并怀疑其患有尿路感染而开具了抗生素，但老人的病情依旧持续恶化，直至陷入谵妄状态。

当B先生的姐妹和儿子前往养老院探视时，被老人极度虚弱病态的样貌吓坏了。家属急切地向工作人员询问应对措施，得到的答复竟然是“他很好（he was fine）”。最终，在面临生命危险的情况下，家属顶住压力强行要求拨打120急救电话，才将老人送往医院。

药物毒性导致致命伤害 制度漏洞浮出水面

送医后，医院的诊断戳穿了养老院的谎言：医生发现B先生体内含有超高剂量的阿片类药物，处于严重的药物过量中毒状态，不得不立即使用紧急解毒剂来逆转药性。然而，由于中毒过深并引发了严重的败血症（血液感染）、急性肾损伤以及由药物毒性引起的呼吸窘迫，医院的全面救治未能奏效。B先生在转入临终关怀后，于2022年2月中旬不幸离世。

独立临床专家、执业护士Isabella Wright在提供专业意见时指出，允许没有护士监督的看护人员处理如此危险的强效药物，属于对公认医疗标准的“中度至重度偏离”。她强调，如果养老院能早点向医生通报老人的真实身体变化，这次致命的住院事件甚至完全可以避免。

调查还揭露了该机构更广泛的系统性溃败：该养老院关于药品管理和感染控制的许多官方政策指南竟然全部没有标注日期（如同废纸）；工作人员未能将与家属的重要临床谈话记录在案。B先生的儿子直言，这种关键记录的缺失，“显然是在刻意逃避对患者家属的透明度”。

涉事经理已停职 官方下达整改令

涉事运营商Experion Care回应称，当时的护理经理未能遵守相关的政策和流程，目前该经理已不再新西兰从事护士行业。

悲剧发生后，该公司进行了一系列整改，包括聘请临床治理顾问提供24小时紧急支持、强制要求在电子档案中记录与家属及医生的所有沟通、对所有政策文件标注生效日期，并要求注册护士每周必须对养老院内的居民进行定期评估。

副专员Rose Wall最终作出裁决，要求Wensley House向受害者家属致以正式的书面道歉，强制要求其机构和临床经理接受为期六个月的老年护理专家辅导指导，并对该机构的文书记录和药物监管进行全面审计。