【天维网消息】 新西兰一名二十多岁的年轻女性因患有子宫内膜异位症，被误发抗抑郁药而出现严重不适，需要多次就医……新西兰卫生与残疾事务专员（HDC）周二（1月20日）发布了这起事件的调查报道。

药房混淆的两种药物。图片来自网络

HDC报告称，A女士此前因子宫内膜异位症造成严重骨盆疼痛，被医生开具环丙孕酮（商品名Siterone）缓解疼痛。然而，她在领药时，却被药房误发了拼写相似的抗抑郁药舍曲林（商品名Setrona）。

A女士向卫生与残疾事务专员（HDC）表示，她服用舍曲林后，与她原先用于治疗焦虑的药物共同作用，引发了“血清素综合征”，一种由中枢神经系统血清素过量引起的中毒状态。

她出现了昏厥、持续失去意识约15分钟，并伴随恶心、腹泻、无法控制的出汗、心跳加速、高血压和低血压等症状，随后前往医院门诊就医，并在之后多次需要全科医生随访。

药房承认错误改进流程

HDC副专员Vanessa Caldwell博士在调查报告中指出，该调配错误属于“重大事件”，因其造成了明显的伤害。

涉事药房表示，错误发生的原因是两种药物商品名相似造成混淆，并修改了操作流程，强调应以药物通用名而非商品名进行配药。

Caldwell还发现，最终核对处方的药剂师违反了健康消费者守则，同时对配药的药房技术员提出批评。

据药房提供的证据，2024年6月，该女子的复方处方被其系统自动提醒。药房技术员负责选药、贴标并放入检查篮，由药剂师进行最终核对。错误发生在技术员误读标签，选取了舍曲林50mg而非赛特隆50mg，药剂师在最终检查时未发现问题，可能原因相同。

Caldwell指出，虽然技术员负有正确配药的责任，但最终核对的责任在于药剂师。未能充分核对药物，违反了行业标准及药房内部操作流程。

提出后续改进与建议

涉事的药剂师及药房已向A女士道歉，并在涉事药品附近设置警示标识，完成进一步员工培训。

Caldwell建议这家药房技术员向A女士道歉；对20份处方随机抽查，以评估员工对配药与核对流程的遵守情况；将抽查结果及改进计划上报HDC。

她强调，核对药物疗效、适应症及可能与其他药物产生的不良相互作用，是配药流程中关键的安全与质量保证步骤。