【天维网消息】 新西兰一名男子在2022年因车祸造成肋骨骨折和肺部挫伤，被送入奥克兰市医院治疗，却在治疗过程中因胸腔引流操作失误导致截瘫。最新发布的报告还原了事发经过。

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据周一（12月1日）公布的新西兰健康与残疾事务专员（HDC）报告，该男子入院四天后被评估为肺与胸膜间有积液，需要进行手术引流。新西兰卫生局（Health NZ）的《胸腔引流管理政策》规定，除紧急情况外，所有用于吸液的胸腔引流应在实时影像指导下进行。

然而，介入放射科团队未能提供实时影像指导，原因至今不明。原计划使用胸部超声确定引流位置，但患者疼痛难耐无法移动进行扫描，医护团队因此采用了一种被认为“较少疼痛和侵入性”的替代操作方法。

报告显示，一名住院医师尝试两次插入胸腔引流未果后，其他医生接手操作。患者出现暗色、陈旧血液流出，并开始出汗，伤情迅速恶化，医院启动了“红色警报（code red）”。报告指出，当时应急响应混乱、嘈杂，缺乏明确指挥和详细沟通，也未对出血量进行及时评估。

最终，由于失血性休克和心脏骤停，伤者发生缺血性肠损伤和脊髓损伤，导致T9椎体以下截瘫，并伴有轻度疑似缺氧性脑损伤。调查确认，胸腔引流插入位置错误，导致肝静脉损伤和大量出血，暴露出医护应急过程中的多项问题，包括手术室环境杂乱、缺乏指挥、沟通不畅及应急设备不足。

HDC副专员Vanessa Caldwell建议 Health NZ更新胸腔引流政策，涵盖操作环境安全、培训教育、技术规范及监督要求，并要求在报告发布后六个月内提交更新版政策。同时，她建议当时决策未进行实时影像指导的高级临床医师向患者道歉。