【天维网综合报道】 新西兰验尸官Ian Telford今天（11月11日）公布了对2020年Taranaki男子Leonard Collett死亡案的调查结果，指出当地医院急诊室（ED）长期人手不足已构成“灾难性事件”高风险。新西兰护士组织（NZNO）呼吁政府立即落实护士-患者配比制度。

Taranaki基地医院。资料图片

2020年，Collett因跌倒受伤被送往Taranaki基地医院急诊，最终不幸身亡。验尸官调查发现，当晚急诊室“超载”9名患者，虽已满员配置，但一名护士和一名护理助理被临时从医院其他科室调走，导致资源捉襟见肘。

据报道，Collett从1976年起与妻子Vicky在新普利茅斯经营酒馆，先后掌管Breakwater、Ngāmotu和Rahotu三家酒吧，深受码头工人与常客喜爱。2020年7月16日，他因持续两周呼吸困难和低血红蛋白，被家庭医生紧急转诊。当天下午5:30抵达Taranaki基地医院急诊室，分诊后被安置床位。当晚10:10，他独自如厕后试图返回病床，被护士发现挣扎。护士前往取轮椅期间，一声巨响传来——Collett已摔倒在地，状况危急。医护立即抢救，但终告无效，他因心脏骤停死亡。

Telford在调查结论中明确指出，所有参与Collett护理的护士“知识、技能和能力均无可挑剔”，问题根源在于系统性资源不足。

验尸官确认：Collett的死因为坠落导致的颅内出血。内部调查显示：导致他致命的坠落本可避免；未完成跌倒风险评估；急诊室超载5名患者。

验尸官发出严厉警告：“简而言之，如果这间急诊室继续在缺乏足够人员和适当技能组合的情况下运营，安全照护和监测患者的能力将严重受限，另一场灾难性事件发生的风险极高。”

更严峻的是，2025年5月评估显示，这家医院的急诊室仍缺15名全职护士，且招聘资金未获批。

验尸官向新西兰卫生部、新西兰卫生局以及护理委员会及护士组织发送结论，并提出多项强制建议，包括：修订急诊入院表格，使跌倒风险评估清晰、个性化；简化预防措施记录，并要求向患者/家属明确沟通；分诊或初评时即完成跌倒风险评估；加强全员培训，推广“直接、聚焦、针对性”风险沟通文化。