【天维网综合报道】 一名73岁的女性在奥克兰医院接受乳腺癌相关手术时，因呼吸管被误插入食管长达17分钟，最终导致不可逆转的脑损伤并死亡。新西兰卫生与残障专员办公室（HDC）9月1日公布调查报告，严厉批评主麻醉医生及新西兰卫生局（Health NZ，奥克兰区）在此事件中的失误。

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这名患者原计划接受乳房切除术及淋巴结切除手术。HDC副专员Carolyn Cooper在报告中指出，气管插管误入食管是已知并偶有发生的并发症（即有经验的麻醉科医生，也有可能在插管时误入），但通常能在极短时间内被发现并纠正。然而，在这起手术中，错误直到患者心跳和血氧水平骤降、手术团队被迫绝望地实施心肺复苏时才被发现。当时，手术室内一度聚集了多达20名医护人员。

报告显示，负责插管的年轻医生曾多次请求重新操作，怀疑气管插管未置入正确位置，但被主麻醉师“C医生”拒绝。C医生认为，患者情况是由支气管痉挛引起，而非插管错误。这名患者此前手术中曾出现过支气管痉挛，因此他担心拔管会导致气道彻底丧失。

C医生在接受调查时承认，术中测量和观察数据最初显示插管位置“正确”，但事后证实判断失误。他表示，患者本身病情复杂：体重指数高达44，既往多次癌症病史，肺部有结节，且曾在一次手术中出现严重通气并发症。这些因素使团队“过度预期”再次发生支气管痉挛，进而延误了纠错时机。

卫生局方面则称，未能及时识别食管插管的情况“极为罕见”，大约百万分之一才会出现，且应视为系统性问题，而非个别医生的完全责任。

不过，HDC副专员Cooper在报告中明确批评C医生：其一，未能快速回应下属对插管位置的质疑；其二，未能在危机中退居指挥位置，从全局把控事态；其三，未能依照手术室张贴的危机处理清单操作。她同时指出，该清单虽未涵盖该女性的特殊情况，但“遵循流程本应更有助于判断和纠错”。

Cooper还批评新西兰卫生局奥克兰区存在系统性缺陷，包括缺乏明确的领导和团队协作。卫生局则回应称，事发后已开展内部教育和改进措施。

C医生则表示，自己已调整行医方式，并完成进一步的气道紧急情况培训。他强调，将对本案负起责任。