【天维网综合报道】 新西兰北岛一名两个月大的婴儿在服用药物后死亡，而药房疑似将药量错误地按成人剂量配发……目前这起事件正由新西兰卫生部和卫生局启动联合审查，药品监管机构Medsafe和药师管理机构Pharmacy Council也在调查此事，并表示“显然发生了极其严重的错误”。

不幸离世的婴儿Bellamere Arwyn Duncan。

不幸离世的婴儿名叫Bellamere Arwyn Duncan，于今年5月2日出生在北帕医院，是一名早产儿，在31周零5天出生时体重仅1023克。她的母亲Tempest Puklowski表示，尽管医生早有预警孩子会提前出生，但谁也没想到她会如此早地来到人世。

Bellamere在新生儿重症监护室度过了两个多月，于6月24日顺利出院。在住院期间，护士们每天为Bellamere服用维生素D和磷酸盐（Phosphate）。出院时，家人收到一瓶维生素D和铁剂的处方。

出院第二天，Bellamere的父亲Tristan Duncan拿着处方前往一家位于Manawatu地区的一家药房配药。药房当时只给了他铁剂，并拒绝配发维生素D，称剂量“对婴儿来说太高”。

药房表示会联系新生儿科跟进，但几天后，Puklowski在一次家访电话中发现医院并未接到药房联系，于是新生儿科重新开具了维生素D和磷酸盐的处方。

致命的剂量错误

7月2日，Duncan再次前往药房取药，拿回的却只有磷酸盐。家人并不知道，他们拿到的竟是成人剂量。

药瓶标签上写着：“每日两次，每次将一粒500毫克片剂溶于一杯水中。”

由于药房之前曾因剂量问题拒发维生素D，这次他们也没多想就开始服用。

当天晚上，他们将药物加入Bellamere的配方奶中，按照建议每日喂三次。之后他们察觉女儿食欲变差，看起来“有点胀气”，但仍能正常进食。

然而次日，Bellamere突然停止呼吸。

“我们直接就慌了，Tristan开始进行心肺复苏，我则打电话叫救护车。”Puklowski回忆说。

救护车五到十分钟内赶到，将Bellamere紧急送医，随后转入新生儿病房，第二天再转至奥克兰Starship儿童医院。

在送医途中，他们带上了药瓶。医院医护人员发现标签为成人剂量，并进一步查证了原始处方，发现医生确实开的是正确婴儿剂量，但药房配错了药。

Bellamere最终于7月19日在Starship医院去世。初步的验尸官结论为：“磷酸盐中毒死亡。”

“我们还是不敢相信。”Puklowski说，“他们就这样眼睁睁看着女儿死去两次，一次在家，一次在医院。”

“调查每一个细节”

新西兰药师管理机构Pharmacy Council首席执行官Michael Pead在声明中表示：“显然发生了严重的错误，我们正调查每一个细节，并将采取一切必要措施保障公众用药安全。”

他指出，虽然大多数药房的操作流程都包含“配药与审核分人进行”的最佳实践，但一些独立执业药师在无人协助时可能无法做到双人复核。

Medsafe在7月19日后已完成对该药房的初步现场检查，确认其仍可营业，并表示此次审核将成为卫生部后续调查的一部分。

新西兰卫生部和新西兰卫生局也发表联合声明，表示将开展“重大事件审查”，并向验尸官提供所需材料。

卫生部长Simeon Brown表示，他对这个家庭的遭遇感到“心碎”“我们需要确保此类事件不再发生”。

婴儿父母则强烈呼吁修改现行药物分发制度：“不能再只靠一个人检查处方，至少要有两双眼睛。”