悲剧原因查明:新西兰女子误用过量吗啡致母身亡
作者: Jackie Shan 日期:2025-07-02 17:59 阅读:0 来源:天维网报道
【天维网综合报道】 一位新西兰女子在未被告知的吗啡药水浓度变更情况下,误将更高剂量的止痛药用于身患绝症的母亲,最终导致其母死亡。最新公布的验尸调查显示,这一悲剧凸显了医疗处方信息沟通的严重不足。
资料图片
这起事件发生在2022年5月,71岁的Norma Collins罹患晚期慢性阻塞性肺病,在临终关怀阶段由女儿在Levin的家中照料。最初,处方使用1毫克/毫升浓度的液态吗啡,每次剂量2.5至5毫升,每3小时可按需服用。
验尸官Mark Wilton在本周公布的裁定中指出,尽管最终死因无法确证,但其死亡与终末期肺病以及过量的吗啡使用有关。
随着病情恶化,Collins由奥塔基医疗中心转介至Arohanui临终关怀医院。临终关怀医生开出了原始的低剂量处方,护士也向她女儿说明了每次该用多少,但未提及药品浓度。
到了5月下旬,Collins转至Levin一家新诊所就医,但新诊所尚未收到她的完整病历,因此拒绝开立续药处方。她的女儿尝试联系旧的奥塔基诊所,在沟通后获得了一张新处方:10毫克/毫升浓度的液体吗啡,每次使用量为1毫升。
然而,她并未被告知药物浓度已变更,并误以为还是之前那瓶药,于是按照之前的剂量——每次2.5至5毫升继续给母亲服用。
新药颜色和味道略有不同,Collins本人也有所察觉,但母女二人检查药瓶标签后未发现异常,便继续使用。5月31日清晨,Collins被女儿发现死亡。
尽管因火化无法进一步尸检,Wilton验尸官裁定,Collins之死发生在“背景为过量吗啡使用的慢性阻塞性肺病晚期”。
事后,这位女儿向卫生与残疾委员会(HDC)投诉,指称奥塔基医疗中心的全科医生未能提供适当护理,才导致母亲死亡。
涉事全科医生辩称当时处方任务被标记为“紧急”,但Collins的主诊医生和临床主任都不在,他只能依据有限记录开药。而在他所查阅的档案中,并无关于液态吗啡的记录。
HDC向奥塔基医疗中心及Berrys Tararua药房提出了教育性建议。药房方面也未提醒患者剂量变更,造成关键一环缺失。
Wilton援引2021年一项类似案件的建议,强调应推动中央化的药品分发记录系统。他呼吁卫生部加快推动电子处方服务共享系统,以确保每位患者的药品使用信息能在不同医疗机构间透明共享。
据新西兰卫生局回应,目前在该系统建设方面已有“显著进展”。
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