【天维网综合报道】 奥克兰南区一名智力残疾女子在接受社区住宅看护期间，因未按医嘱服用抗癫痫药物突发癫痫死亡，遗体在房间内无人察觉地躺了两天，电脑里依旧循环播放着音乐。这起悲剧引发了验尸官、卫生与残障事务专员的严厉批评，直指负责照护的Spectrum Care机构存在严重失职。

这起事件中的死者Ruth Kathleen Toka。供图

死者Ruth Kathleen Toka幼年时因车祸导致脑部重伤，留下终身智力残疾，并长期患有癫痫与2型糖尿病。2021年7月，她因未按时服用抗癫痫药物，在家中意外身亡，年仅30余岁。

验尸官Tania Tetitaha在去年的调查报告中，批评了照护机构Spectrum Care未能针对Ruth的高风险健康状况提供应有的照护和监管。近日，卫生与残障事务副专员Rose Wall也在最新的裁决中指出，Spectrum Care未能采取有效措施防止悲剧发生，已构成对《健康消费者权利守则》的违背。

调查发现，Ruth在生命最后两天的处境令人心痛。一名负责送餐的照护人员曾听见房内电脑传出音乐声，误以为她情绪良好，未进入房间查看；换班人员虽然听到音乐，远远看见她躺在床上，以为她睡着了，也未进一步确认其状况。

直到第二天上午11时，音乐仍在播放，照护人员进房试图唤醒她，却发现她早已没有生命迹象。急救人员到场后确认，Ruth早在48小时内便已死亡，而几天内未按时服药是致死关键因素。

调查显示，Ruth一向坚持独立生活，早餐和午餐由自己准备，晚餐由看护人员提供。她也坚持自己保管药物，并以心情好坏决定是否服用，有时甚至会将药物丢弃或藏起以逃避检查。

Wall在报告中指出，虽然Spectrum在支持Ruth独立生活方面表现可圈可点，但缺乏有效的应急方案与监管手段，最终酿成了无法挽回的悲剧。

她要求Spectrum正式向Ruth的家属致歉，并全面修订操作流程，明确规定安危探访必须以面对面核查为主，电话、短信或邮件等只能作为辅助手段，绝不能替代日常实地探访。

Spectrum方面回应称，完全接受调查结果，已根据专员的建议进行全面整改，并承诺继续以透明和负责任的态度保障所有残障人士及其家庭的信任。