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还记得那家差点让人感染HIV的诊所吗?它重开了

作者: gg  日期:2017-06-09 06:20:38 阅读:  来源:天维网编译
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【天维网6月9日报道,援引Stuff消息】今年初,奥克兰南区一牙医诊所因软管接错导致血液交叉感染,共影响儿童2500多名。近日,针对这起事件的最新报告对外公布。


今年1月,Pukekohe Intermediate Dental Clinic因爆发牙科设备故障而关闭,Counties Manukau District Health Board随后发出警告,2016年9月13日至2017年1月23日间在该诊所接受过压缩空气、钻孔或抽吸等牙科处置的孩子有可能暴露在了血液、唾液、肝炎和艾滋病病菌当中。


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本周,一份由独立技术调查员Mike Schulze组织的事件报告正式公布,报告发现,2016年7月,该诊所安装了临时抽吸装置后,遗留了一根多余的管子。

今年1月,一名“没有技术背景”工作人员将这根没用的软管连接到了设备的其他部分,而软管的另一端是连接废水容器的。

“这就意味着,废水会被吸入空气压缩机,然后进入诊治使用的空气供应系统当中,”报告称。

Schulze说,这是一个“技术”错误,“那个人可能还以为自己修复了一个不知名的故障呢,因为发现诊所里面有一根多余的管子……”他说,“但是尽管对诊所进行了彻查,仍然无法确认这名工作人员到底是谁。”

诊所工作人员在今年1月23日注意到空气供应系统中有水出现后,上报了可能发生污染的情况。

“随后,一名技术人员来到诊所,发现了问题,”报告称,“他们马上隔离了压缩机和空气供应系统,诊所工作人员被要求暂停使用所有牙医设备。”

“之后的处置是恰当的,马上通知并跟踪了可能受到影响的患儿和家长,随后对问题展开调查,”Schulze说。

该报告认为,主要是诊所惯用的对于故障处置的方法导致了这一事故,因为该诊所地处郊区位置,工作人员在发现故障后总是会尝试自己解决,而不是致电技术服务人员。

报告还发现,运营这个诊所的奥克兰地区牙医服务(ARDS)对诊所的质量保证流程不够健全,特别是缺乏对工作人员的培训,包括简单的故障排查和设备维护等。

“在进行走访时,诊所里并不是每个工作人员都能准确识别牙医设备,并说出其功能的,”报告建议,ARDS应该对故障管理程序进行改进,制定支持和培训方案等。

据悉,该诊所已于6月2日重新开业,并于6月6日开始再次接诊。

ARDS部门主管Dr Meia Schmidt-Uili表示,她对之前所造成的影响感到“非常抱歉”,“我们向大家保证,诊所再次开放后,一定会确保百分百的安全。”

Schmidt-Uili表示,事件发生后,ARDS对奥克兰其他82家牙医诊所也进行了检查,确认这是一起孤立事件,“Pukekohe诊所在这次事故中接受了教训,已经经过了工程专家的重新审核检查,确认可以重新开业。”

截至今年6月,受到该事件影响的2139名儿童家庭已经接受了血液传播疾病筛查,大约有400个家庭拒绝了筛查,还有一个家庭至今没有取得联系。

Counties Manukau Health副首席医疗官Dr David Hughes表示,目前的检测结果显示,没有孩子因此次感染事件患病。


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