【天维网消息】新西兰健康与残疾事务专员（Health and Disability Commissioner，简称HDC）周一（8月10日）发布的一份调查报告披露了一起令人痛心的医疗事故：因新西兰卫生局（Health NZ / Te Whatu Ora）旗下湖区（Lakes District）医院的一系列失职行为，一名新手妈妈对新生儿喂养问题的多次预警被长期忽视，最终导致这名婴儿出现严重低血糖发作并伴随抽搐，造成了不可逆的严重脑损伤。

HDC副专员Rose Wall在报告中指出，院方存在漏诊风险因素、忽视预警信号以及未能及时将患儿病情向上级医生汇报等多项系统性失误。

罗托鲁瓦医院。资料图片

风险未被记录，异常信号被忽视

HDC报告显示，2023年，这名孕妇因患有妊娠毒血症，在罗托鲁瓦医院（Rotorua Hospital）接受紧急剖腹产生下一名女婴。分娩前一天，产妇开始服用拉贝洛尔（Labetalol，一种用于治疗高血压的乙型阻断剂）。

根据该医院的“新生儿低血糖指南”，接触过乙型阻断剂的新生儿属于低血糖高风险群体，出生后应立即进行血糖监测。然而，院方并未将母亲的用药记录写入婴儿的病历档案中，导致后续的护理计划完全遗漏了这一关键风险因素。

母亲多次预警，未获重视

婴儿出生次日表现出嗜睡、对进食毫无兴趣，且吸吮几下即入睡。母亲对此极度担忧，多次向医护人员提出质疑，询问孩子是否吃饱，并申请使用配方奶。

期间，甚至有护士在记录中写下了母亲关于“没有任何人来检查宝宝”的担忧，但随后仅以“已做过评估，出院前会再次检查”为由对母亲进行安抚，全程未对婴儿进行任何血糖检测。

病情恶化，血糖测出“0”

出生仅一天多后（当晚约9点），婴儿病情急剧恶化，出现身体瘫软、抽搐等症状。护士进行血糖检测时，测得血糖值竟为0.0 mmol/L（再次复测结果相同）。

随后紧急呼叫救护并注射葡萄糖胶，赶来的值班医生发现婴儿已出现癫痫发作、面色苍白及呼吸衰竭。婴儿随后被紧急转往罗托鲁瓦医院特护病房，并进一步转至怀卡托医院（Waikato Hospital）的新生儿重症监护室（NICU）。

后续的核磁共振检查证实，该名婴儿因严重低血糖导致了永久性脑损伤。

新西兰卫生局全盘承认责任

新西兰卫生局在内部不良事件审查中承认：“如果早一点检测血糖，孩子极大概率不会遭遇脑损伤。”

副专员Rose Wall在报告中指责院方错失了多次救治良机，并对医护人员无视家属担忧的做法表示强烈不满。

“虽然注册护士回应了母亲关于母乳喂养的咨询，但他们没有适当地将问题向上级汇报，导致没有任何医生对婴儿进行临床评估。”

Wall认定，虽然当时产科服务面临人员短缺的压力，但新西兰卫生局有责任确保员工拥有完善的系统、文档记录和培训。因此，认定卫生局违反了《健康与残疾服务消费者权利法案》，未能提供具备合理谨慎与技能的服务。

目前，新西兰卫生局已接受报告结论，并实施了一系列整改措施：

——推行全新的新生儿观察与病情升级评估工具；

——更新新生儿低血糖诊疗指南；

——加强针对医护人员识别高危低血糖婴儿的专业培训。

副专员Wall要求新西兰卫生局向受害家庭致以书面道歉，并要求全国首席助产士提交关于如何解决全国性助产士人员短缺问题的最新应对方案。