【天维网综合报道】 新西兰健康与残疾事务副专员Rose Wall周一（5月25日）发布了一份针对知名跨国养老机构Bupa旗下失智症特护中心的最终调查报告。报告判定，该机构在照护一名患有严重失智症的住院老人时，存在多项严重的玩忽职守和系统性护理失效，正式裁定Bupa Care Services NZ Limited违反了新西兰《健康与残疾服务消费者权利法案》。

位于奥克兰的Bupa Care Services NZ Limited。来源：Google Maps

妻子探视发现惊人变化

这起案件，源于逝者家属向健康与残疾事务专员（HDC）发起的联合控诉。

报告显示，本案受害者B先生有极其复杂的医疗病史，包括血管性失智症伴随缺氧性脑损伤、心房颤动、高血压及贫血等。

2023年1月23日，B先生入住Bupa一家养老院的失智症特护中心。然而，在短短不到三个月的托养期内，他的身心健康状况发生毁灭性恶化，于同年4月不幸离世。

就在B先生离世前不久，他的妻子在探视过程中，发现了诸多令人震惊的非人道护理漏洞，包括丈夫身体暴瘦，赤身裸体只兜着一条成人纸尿裤，像具干瘪的骷髅般蜷缩在床上，周围塞满枕头以防他跌落，一口牙齿都不见了。

调查指出，在B先生进食减少、吞咽困难期间，Bupa对其口腔护理的临床记录微乎其微。家属发现，B先生入院时完好的牙齿在临终前全部消失（怀疑被其误吞或吐出），满嘴严重溃疡，而养老院未能提供客观的医学评估和干预。

长期看护计划（LTCP）中竟荒唐地记录B先生喜欢“每日刮脸”，导致一名未登记的护工擅自剃光了他蓄了一辈子的胡须。专家指出，这导致了这位失智老人严重的“自我迷失（Loss of self）”，极其不尊重其个人尊严。

档案显示，B先生明确登记为素食主义者，然而家属在探视时，至少两次亲眼目睹护工向他喂食了包括“肉类披萨和鱼肉”在内的食物。

报告揭开多项严重违规

养老院的体重记录存在极大的不合理性。记录显示，在B先生被执行“限制液体摄入”且进食不佳的2月至3月期间，其体重账面反常暴增了6公斤，Bupa对此未作任何核查。紧接着，在3月至4月期间，B先生的体重在短短一个月内暴降了12公斤（体重骤减14%）。面对如此剧烈的体重下滑，看护记录中没有任何对比分析，也没有制定任何短期应急护理方案。

临床证据显示，Bupa对B先生的疼痛评估和止痛药发放极其不连贯。记录表明系统曾测出B先生正处于“中度至重度疼痛”中，但未及时给药。

甚至有基层看护助理在日志中明确记录“患者在床上辗转反侧，看似痛苦”，但随后长达数小时内，均无任何注册护士跟进评估或实施相应的止痛手段。

在短短三个月的入住期间，B先生连续发生了6次跌倒事故，其中5次处于完全无人目睹的状态。

调查发现，这家养老院内部的跌倒风险评估极度混乱，理疗师将他评定为“低跌倒风险”，而入院记录则标记为“高风险”。在明知患者反复跌倒且伴有严重低血压的情况下，看护团队从未根据这一变化去重新审查或升级防跌倒干预策略。

生命最后三个月“尊严丧失”

健康与残疾事务副专员Rose Wall在最终判词中强调，虽然理解养老机构在面临大洪水及行业人手短缺时的阵痛，但作为承接脆弱、无法自主表达的失智老人的专业机构，Bupa必须规划并管理好自身的看护产出。由于未落实个人化照护，导致B先生在生命最后的三个月里健康快速恶化，尊严丧失。

为此，HDC向Bupa签发了正式的惩戒，要求这家公司三周内向家属提供书面道歉，必须随机抽取10份住院临床档案进行全面合规审计，并将整改审计报告提交给HDC。

据悉，该调查报告目前已隐去所有个人隐私。B先生的家属表示，之所以历时数年坚持控诉，是为了通过此案推动新西兰系统性的行业转变，改善当前及未来所有失智症住院老人的生存境遇。