【天维网消息】新西兰健康与残疾事务专员（HDC）周一（3月2日）公布两份独立调查报告，披露新西兰卫生局在阿片类替代治疗过程中，曾在当事人不同意的情况下调整其治疗性美沙酮剂量。其中一名男性患者在被快速停药六周后因药物混合中毒死亡。

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案件一：长期治疗患者被强制快速停药 六周后死亡

报告显示，其中一名患者A先生已接受美沙酮替代治疗长达30年。2020年6月，他主动开始逐步减量，希望最终完全停药，原因是认为治疗项目的相关要求“负担沉重”。

报告指出，尽管A先生正在逐步减量，医疗机构却在他表示难以持续定期到诊的情况下，将其复诊频率提高至每月一次。健康与残疾事务专员Morag McDowell认为，此举在当时情况下具有“反效果”。

在持续约10个月逐步减量后，当地成瘾服务机构认为A先生“参与度不足”，决定如不改善配合情况，将迅速撤销其美沙酮处方。2021年8月7日至14日期间，A先生被非自愿性终止治疗，其美沙酮供应被快速切断。

六周后，A先生因“混合药物中毒”死亡，体内包括美沙酮成分。报告指出，因其此前被快速停药，耐受性可能已下降，从而显著提高了过量风险。

专员在报告中严厉批评相关机构做法“带有惩罚性质”，认为其：违反公认的治疗标准与实践；以危险的速度强制撤药；未充分告知阿片类药物过量风险及应对措施；未提供重新参与治疗或获得患者权益倡导支持的明确途径。

专员建议新西兰卫生局向死者家属正式书面致歉。

此外，报告亦批评一名药剂师曾在未获得处方医师明确授权的情况下多次降低A先生的剂量。相关药房表示，通常不会在未获处方医生批准的情况下调整美沙酮剂量。

案件二：女性患者剂量被下调且误发高剂量药物

另一份报告涉及一名女性患者A女士，其自2009年以来一直接受美沙酮替代治疗。

2023年6月，因其曾注射非法阿片类药物并存在缺席预约情况，个案经理建议其改用丁丙诺啡（buprenorphine）。在A女士拒绝后，新西兰卫生局开始降低其美沙酮剂量，称此举是为减少其过量风险。

报告指出，在减量过程中，A女士及其伴侣多次告知医疗机构，她在身体和心理上均难以承受，并存在自残或购买非法药物过量的风险。然而，她未获得充分的身体或心理支持，成瘾服务机构主动联系亦十分有限。

A女士后来尝试改用丁丙诺啡，但无法耐受，最终重新使用美沙酮。

专员还批评新西兰卫生局随后要求其进行血清浓度检测，认为该检测“没有必要且增加负担”，延误了其治疗优化。

专员建议新西兰卫生局向A女士书面致歉，并已将丰盛湾地区的新心理卫生局分居移交HDC诉讼主任，评估是否需要启动法律程序。

药房误发近两倍剂量

在A女士的个案中，2023年还发生一起配药错误。位于陶朗加的Unichem Greerton药房因患者姓名相似，误将另一名患者的90毫克剂量发给A女士，而其原处方剂量为40毫克。

专员认定该错误源于“一时疏忽”，但指出若药房拥有更完善的制度与流程，可有效降低风险。

涉事药房对此表示遗憾，并强调在此事件前已连续八年未发生美沙酮配药错误。事发后，该药房已采取多项改进措施，包括：在管制药品保险柜内更清晰区分不同患者剂量；强调药剂师在繁忙时段亦须仔细核对姓名与剂量；完成阿片类替代治疗相关复训课程；实施双重核对制度，由第二名工作人员复查；为姓名相似患者添加特别备注。

监管关注：强调以患者安全为核心

两起事件均凸显阿片类替代治疗在剂量调整、患者沟通与过量风险管理方面的制度问题。HDC强调，在任何涉及长期阿片类替代治疗的调整中，医疗机构必须确保：充分知情同意；谨慎、循序渐进的剂量管理；明确的过量风险告知；提供必要的心理及医疗支持；建立防范用药差错的系统性保障措施。