【天维网综合报道】  一名患有脑瘫的智力障碍男子在残障护理机构IHC一家护理中心接受照料，但他在一次吃晚饭时被香肠卡住喉咙，不幸窒息身亡。最新调查发现，护理机构和工作人员应为此承担责任。

Photo / Ben Fraser

调查显示，为了防止发生意外，这名男子的食物本应被切成1厘米的方块，他在进食期间应该受到监护，并提醒他慢慢吃。

相反，2018年他去世的那天晚上，一名护理人员给了他一整根香肠，同时没有给予密切的监护，而是一直待在厨房里，直到不幸发生。

事发当晚，尽管包括该男子在内的三人有窒息的危险，但第二名护理人员在晚餐前就提前回家，导致当晚只有一名护理人员在场。

周一（7月17日），新西兰健康和残疾事务专员Rose Wall发布了这起事件的调查报告，发现IHC的子公司IDEA Services没有以合理的护理和技能提供服务。

副专员Rose Wall在决定书中称，IDEA Services和一名支持人员在照顾该男子时违反了健康和残疾服务消费者权利准则。

决定书中称，59岁的A先生自2004年7月以来一直是IDEA Services的居民。按照护理计划，他的食物必须切成小块，在进食时需要监护，以防发生窒息。

事发当晚，当几名被照护者吃晚饭时，第一位支持人员B女士留在与餐厅相邻的厨房里。另一名护理人员C女士提前回家进行培训。

A先生在晚餐时离开了餐桌，几分钟后，B女士看他去了哪里，之后在浴室外发现A先生毫无反应，立即拨打了111。

新西兰健康和残疾事务专员Rose Wall。供图

B女士对他进行了心肺复苏，但没有清理他的呼吸道。当救护人员赶到时，从他的喉咙里取出一大块香肠。两天后，A先生在医院离世。

B女士告诉专员，这起事件对她产生了深远的影响，她不再从事护理工作。C女士也是如此，她们都表示非常懊悔。

Wall批评称，尽管IDEA Services有一套风险管理系统，但并没有落到实处，未能履行护理的职责。

她发现IDEA Services公司和B女士违反了健康和残疾服务消费者权利准则。。

IDEA Services首席执行官Ralph Jones在一份声明中表示，对一名被照护者于2018年去世表示遗憾，称已经吸取了教训。

两名照护人员均已向该男子的家人提供了书面道歉。

Wall提出了多项建议，包括IDEA Services使用该案例来给员工进行培训，提醒人们窒息风险的重要性。

专员已将此案移交给WorkSafe。