新西兰一老人被错输药物后死亡 当事护士道歉
作者: Jackie Shan 日期:2023-05-15 16:09 阅读:0 来源:天维网报道
【天维网报道】 新西兰卫生和残疾事务副专员调查发现,一名90多岁的男子在医院被输入了错误药物后死亡,并认定两名护士存在工作失误。
资料图片
据悉,这名老人在2018年因类似中风的症状入院,CT扫描显示他是因为癫痫发作。
“在治疗期间,他被使用了错误的药物,这是因为两名注册护士在准备和管理药物时发生错误。”卫生和残疾事务副专员Vanessa Caldwell说,“(用药后)这名男子变得反应迟钝,之后被转到重症监护病房,三天后死于肺炎。”
参与护理的两名护士被发现违反了该地区医管局(地方卫生局的前身)的政策和新西兰护士组织的指南。专员还对事发医管局“不清晰的政策和药物储存问题”提出批评。
调查发现,两名当事护士到病房的医疗室为病人取地西泮和左乙拉西坦,左乙拉西坦是治疗癫痫发作的药物。
当其中一名护士询问药房技术人员左乙拉西坦在哪里时,后者回答说“在药架上”。
这名护士找到地西泮,却没有找到左乙拉西坦,就问第二名护士是不是药用完了。
第二位护士“告诉她,左乙拉西坦已经和其他注射药物一起移到了对面的药架上”。
然后,第一位护士“去药架上取左乙拉西坦时,看到一种以‘lev’开头的药物,认为这就是左乙拉西坦”,但实际上这是左美丙嗪,一种抗精神病药物。
第二位护士检查了药箱,也犯了相同的错误。
在接受警方询问时,那名药房技术员说她当时质疑了两位护士取走的剂量,因为500毫克左美丙嗪“感觉不对劲”,但第一位护士“向她确认这是正确的剂量”。
一位医生说,“如果他要开(左美丙嗪),处方量应该是6毫克”。
之后,这名药房技术员向一位同事提到剂量的事,这位同事说这个剂量不对,于是才发现问题。
当另外两名药剂师到达药物室时,他们发现了20个打开的左美丙嗪药瓶,开始感到恐慌。
其中一人找到第二位护士,询问是否将这些药给患者使用,这位药剂师“不记得(这个护士当时)的反应,但从她脸上可以看出患者已经使用了错误的药物”。
临床记录表明,在输液被紧急关闭时,该患者已经被输入了210毫克的错误药物。
当事的两名护士都已向该男子的家人道歉。
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