癌症诊断书晚了8个月!只因医院IT系统有问题?
作者: Phoebe 日期:2018-08-13 08:21 阅读: 来源:天维网编译
【天维网援引Stuff消息 Phoebe编译】涉及一份遗失诊断标记的IT系统问题,让Wairarapa地区卫生局(DHB)下属的医院足足晚了8个月,才让前来检查的患者拿到了直肠癌的诊断结果。
英文原文:Patient's cancer result lost for eight months due to IT system flaw
123RF
2016年3月,这名72岁的男子被送往Wairarapa地区一家公立医院,他摔倒后导致左边臀部和左胸受伤。
他接受了胸部、腹部和骨盆部位的紧急CT扫描,随后被送往外科病房。
一名放射科医生直接拿到了CT扫描片子,发现在跌倒造成的骨折之外,这名病人直肠周边有明显的淋巴结,成因不明。这个情况被标注在DHB使用的影像储传系统(Picture Archiving and Communication System,PACS)中。
20分钟后,第二位放射科医生对急症清单进行了检查,然后将这名患者的情况录入了医疗记录文件中,但没有提到直肠淋巴结。
这两次添加的标记都直观可见,可是调取病患在PACS系统中的病例记录时,第二份没有直肠淋巴结内容的标注优先被显示出来。
急诊室(ED)根据第二份标注内容采取了救治措施,患者的病痛得到缓解,被转移到外科病房继续接受护理。
第二天,CT扫描的完整报告被输入了医院的IT系统,其中包括直肠淋巴结的标注内容。
外科病房的负责医生并未意识到这份最终报告的出炉,也没发现在病患入院后这份报告被所有人都忽视了。
因为这位外科病房的医生不是要求进行CT扫描检查的最初那位医生,所以他没有收到纸质报告,也没有查看CT扫描的最终电子版报告。
3天后病人出院,外科病房的出院摘要中引用了那份没有直肠淋巴结的标注内容。
急诊室出院摘要也引用了同一份标注内容,没有提到最终的CT扫描报告。
医院出具的这些医疗记录被送至病人的GP手中。GP表示,诊疗记录显示急诊科检查发现的所有问题都已得到了医院医护团队的适当处理。
在接下来的8个月里,这名患者因为肠道不适、腹胀、疼痛及体重骤降多次去看GP。
多名GP对他进行了诊视,10月份时,一名GP在检查中发现了直肠肿块。
这名GP将病人转诊去做紧急的结肠镜和血液检查,结果确诊病人患有IIIA期鳞状细胞癌,需要进行放化疗和手术。
在此事发生时,Wairarapa DHB的IT系统不允许检查结果中使用电子标注内容。
也没有提醒系统告知医生们检查结果已出,临床医生必须主动去询问他们要求进行的医疗检查各项结果。
医疗问题检查专员Anthony Hill发现Wairarapa DHB违反了健康和残疾服务消费者权利法规的相关规定,未能提供应有护理和专业的医疗服务。
DHB会就IT系统升级进展与医疗专员进行实时沟通汇报,升级后电子标注内容可用于新系统中。
此事发生以来,医疗中心已经改变了相关政策,目前会与出院患者保持电话联系,检查是否与其入院有关的所有事项都得到了处理。
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