NZ剖腹产女子腹痛18个月 原是餐盘大的器械被遗落腹中
作者: Jackie Shan 日期:2023-09-04 14:26 阅读:0 来源:天维网报道
【天维网综合报道】 新西兰卫生监管机构对一起医疗事故调查后发现,一名女子在进行剖腹产手术时,医生不慎将一个“餐盘大小”的手术器械遗落在她的腹腔内,导致她腹部持续疼痛长达一年半时间。
这名20多岁的女子于2020年在奥克兰市医院进行剖腹产手术,之后她感到持续的腹痛,并数次就医。后来在一次腹部CT扫描后,医生“偶然发现”她的腹内有一个“超大的”Alexis伤口牵开器,而X射线无法检测到它。
于是,这名女子在2021年向新西兰健康和残疾事务专员(HDC)投诉。
HDC专员Morag McDowell称,在发现这个伤口牵开器是导致疼痛的原因之前,这名女子曾因腹部疼痛多次去看医生,还去看过一次急诊。
据悉,被遗落在她腹腔内的Alexis伤口牵开器是一种圆形、柔软的透明塑料管状器械,固定在两个环上,作用是在手术过程中保持伤口开放,大约有餐盘大小。医生通常会在闭合子宫切口后、缝合皮肤前将其取出。
在这名女子剖腹产18个月后,医生通过手术取出了这个器械。
McDowell在报告中称,当时手术的医护人员无法解释这个器械是如何进入该女子腹腔的,也没有解释为什么在缝合伤口之前没有发现这个器械。
HDC专员表示,在这名女子进行剖腹产时,新西兰卫生局的手术工具和耗材清点政策中未包含这种伤口牵开器。而且调查发现,参与该女子剖腹产手术的外科医生都没有阅读过这项政策。
McDowell调查还发现,医护人员认为遗落这种伤口牵开器的可能性很小,所以一般不清点它。
HDC专员认为,清点政策本身存在漏洞,医护人员对政策的掌握不足,导致了“系统性问题”,进而导致对这名女性的治疗“明显低于标准……并给她造成长期的痛苦”。
“应该建立一套合适的系统来防止这种情况发生。”McDowell建议。
报告建议事发的奥克兰医管局(现在的奥克兰卫生局)向该女子书面道歉。
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