【天维网报道】  新西兰卫生监督机构调查发现，一名残疾老人因护士没能遵循他的饮食计划，被食物卡住喉咙，最终不幸身亡。

监管机构批评Waitematā医管局（现为Waitematā卫生局）未能向该男子提供合理的护理。

这名80多岁的男子被称为A先生，患有先天智力障碍，大半生都接受护理。由于他有严重的语言障碍和极低的沟通能力，饮食也存在窒息和误吸的风险，所以有自己专门的饮食计划。其中明确，他只能吃泥状或流质食物，并且在进食时必须有人看护。

2021年，A先生因胸部和尿道感染从护理机构住进Waitematā医院。一名护理人员陪同A先生来到医院，确保医护人员了解他的病史和饮食计划，这些在他的医疗记录中都有。

卫生和残疾事务副专员Rose Wall。供图

接下来的两天里，A先生被从诊断部门转到普通内科病房，交接表中没有提及他的饮食计划。

第二天，A先生所在护理机构的一名服务经理来看望他，并提醒护士护理的注意事项，特别是饮食方面。

一名护理学生为A先生填写了一份转诊表，但其中不包含任何有关他饮食计划的信息。护士还为A先生订了“软机械饮食”，而不是糊状饮食。

几天后，A先生被转到另一个病房，没有记录任何移交文件。

一天下午6点左右，医疗助理为A先生提供了晚餐。他让A先生坐直，并在他面前放了一盘肉和蔬菜，并告诉护士他会回来喂A先生。

医疗助理后来说，他不知道A先生在用餐时需要持续护理，也不知道他有窒息的风险。

大约20分钟后，一名护士发现A先生挣扎着，像是想咳嗽。她发现他嘴里有鸡肉和蔬菜，于是按下紧急铃叫医生。

紧急医疗队赶到，但A先生很快脸色苍白，毫无反应。下午6点33分被宣布死亡。

验尸官认定A先生死亡的初步原因是误吸入食物导致呼吸停止。

卫生局承认，与A先生饮食计划相关的信息没有在工作人员之间充分传递或清楚记录。

卫生和残疾事务副专员Rose Wall发现，医院工作人员没有对一名“严重残疾”的患者给予足够的关注，该患者在“不熟悉的环境中，与护理人员隔离”，无法向工作人员传达他的需求。

自该事件发生以来，医疗系统已经进行了许多改进，包括对移交文件的审查，在交接时需要明确患者的饮食需求以及可能需要的任何帮助。