新西兰药房配药失误 致四岁男童住院治疗
作者: Ruka 日期:2024-02-26 16:23 阅读:0 来源:天维网编译
【天维网综合报道】一家新西兰药房因给患者配错了药而受到社会批评。
据了解,有关部门在药房给一名四岁男童配的花粉过敏药物中,发现了抗精神病药物的痕迹。
今天由健康与残障专员(HDC)发布的报告中,未提及与此事件有关的人员姓名和地点。
2020年1月,一名全科医生(GP)给这名男孩开了治疗花粉过敏的液体制剂氯雷他定。
2021年11月,该男童的父母打开药物并给他服用了两次。
资料图。图文无关
然而,在第二次服药后半小时,男孩似乎出现了过敏反应,并被送进了医院。
药物毒理学检查发现其中含有氟哌啶醇,而这是一种抗精神病药物。
药房方面解释说,氯雷他定是以120毫升的瓶子供应的,因此必须使用新瓶子才能装满男童所需的200毫升处方药。
药房记录显示,上一次配发液态氟哌啶醇,发生在为男童配药的五天前。
在对库存水平与新西兰卫生部配药记录进行审查后,该药房未能找到任何表明有配药错误的不一致之处。
药房对HDC说:“很遗憾,我们无法找到发生这种情况的明确原因,也不知道这种情况是如何发生的。”
Medsafe于12月3日对该药房进行了突击审查,随后展开调查,得出的结论是“很可能”是在配发含有氟哌啶醇和氯雷他定的药物时发生了失误。
卫生与残障事务副专员Dr. Vanessa Caldwell赞扬了药房在意识到该事件后所采取的行动。
具体行动包括向男童的父母公开披露事件的发生,以及药房正在对事件进行调查,同时也向他们道歉,并进行事件通报。
不过,她承认发生了一起导致男童住院的严重事件。
Caldwell说,她对药房的回应及对事件的“彻底”审查感到“振奋”。
在Medsafe调查结束后,该药房还进行了其他几项改革,包括购置了一台药片计数器和一台泡罩包装机,确保更准确地配药和降低出错率。
另外,药房还增加了人员配备,并实施了新的流程,确保工作人员了解品牌变化和药物定位 的变化。
同时,调查结果还建议药房,对随机抽样的20种需要重组/配制或转入配药瓶的配制液体药物进行审计,以确定是否由两人进行检查。
Caldwell说:“如果发现异常,药房应在本报告发布之日起三个月内向HDC汇报审计摘要和纠正措施。”
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