柳叶刀：当前吸烟者新冠的感染易感性可能增加

2020年5月31日是世界卫生组织确定的第33个世界无烟日，今年世界无烟日的主题为“保护青少年远离传统烟草产品和电子烟”。但值得注意的是，2020年也是一个伴随着新冠肺炎疫情的特殊年份。当“吸烟”和“新冠肺炎”这两个关键词交织在一起，研究者们针对“烟草危害”这个严重的公共卫生问题发出了新的警告。

5月25日，国际顶级医学期刊《柳叶刀》发表焦点文章《Tobacco smoking and COVID-19 infection（吸烟与新冠肺炎感染）》。文章指出，吸烟会通过几种机制增加呼吸道感染风险。而对于新冠肺炎而言，当前吸烟者的ACE2受体（新冠病毒侵入宿主粘膜并引起活动性感染的主要受体）表达水平高于既往吸烟者和非吸烟者，这会使得当前吸烟者的新冠肺炎感染易感性增加。

此外，另有一个英国皇家兽医学院David Simons的实时证据回顾性研究指出，根据有限的证据，与从未吸烟者相比，正在吸烟的新冠肺炎感染者在住院后的疾病严重性更高。

▲漫画：世界无烟日 图据ICphoto

最新研究：正在吸烟的新冠肺炎患者症状可能更严重

4月下旬，英国皇家兽医学院的David Simons提交了一篇实时证据回顾性研究，探讨了吸烟与新冠病毒感染、住院和新冠肺炎死亡的关系。David Simons是该研究第一作者，论文的其他作者则均来自于英国伦敦大学。David Simons指出，正在吸烟或曾经吸烟的状况，可能与新冠病毒感染、住院和/或死于新冠肺炎有关。

该研究对包含中国、英国、美国在内的多国67项研究数据进行了分析，试图评估吸烟状况与新冠肺炎感染率、住院率、疾病严重性和死亡率之间的相关性。该研究采取了快速证据审查的办法来评估上述67项研究，并将其分为“良好”“一般”“较差”。作者表示，由于有关此主题的数据可用性越来越高，该研究还将每两周进行一次更新，以体现证据审查的持续性。

红星新闻注意到，该研究或为目前最大的关于吸烟者和新冠肺炎感染关系的研究，而更新于5月23日的最新版本论文则介绍了以下几项数据研究结果：

在6项质量为“一般”的研究中，在感染新冠病毒风险方面，正在吸烟和从未吸烟者（RRR = 0.78，95% CI = 0.55-1.11，p = .17，I2 = 92%）或曾经吸烟和从未吸烟者（RRR = 1.07，95% CI = 0.95-1.20，p = .24，I2 = 61%）之间没有观察到显著差异。 在5项质量为“一般”的研究中，正在吸烟和从未吸烟者（RRR = 1.12，95% CI = 0.74-1.69，p = .48，I2 = 84%）或曾经吸烟和从未吸烟者（RRR = 1.21，95% CI = 0.82-1.79，p = .24，I2 = 81%）在新冠肺炎诊断后需要入院治疗的风险方面没有显著差异。 在3项质量为“一般”的研究中，与从未吸烟者相比，正在吸烟者的新冠肺炎症状严重风险增加（RRR = 1.37，95% CI = 1.07-1.75，p = .01，I2 = 0％），而曾经吸烟者和从未吸烟者之间则没有观察到显著差异（RRR = 1.51，95% CI = 0.82-2.80，p = .19，I2 = 81%）。 在3项质量为“一般”的研究中，与从未吸烟者相比，正在吸烟和曾经吸烟者在感染新冠病毒的死亡率方面的结果并不一致。上述三项研究中的其中一项研究对患者的年龄，性别，合并症和药物使用进行了校正后显示，与从未吸烟者相比，正在吸烟且感染新冠肺炎的患者，住院死亡率更高。

对于上述结果，作者总结说：这项对67项观察性研究的快速回顾发现，吸烟状况的记录有着很大的不确定性。尽管存在不确定性，但与全国流行率估计相比，大多数研究中记录的正在和曾经吸烟率均低于预期。从现有数据来看，没有足够的证据确定正在和/或曾经的吸烟状况是否与新冠病毒感染、住院或死亡率相关。从质量为“一般”的研究中得出的有限证据表明，正在吸烟者与从未吸烟者相比，新冠肺炎住院者的疾病严重性更高。

▲2020年5月30日，北京，海淀世纪购物中心抽烟者。图据ICphoto

柳叶刀文章：吸烟可能会增加新冠肺炎易感性

5月25日，国际顶级医学期刊《柳叶刀》发表焦点文章《Tobacco smoking and COVID-19 infection（吸烟与新冠肺炎感染）》，文章通讯作者为南非开普顿大学医学系格罗特舒尔医院的Richard N van Zyl-Smit。

Richard N van Zyl-Smit在文章中认为，全球烟草预防和戒烟的焦点主要是非传染性呼吸道疾病、心血管疾病和癌症等疾病相关的死亡，电子烟的大部分宣传焦点也都是可以挽救数十亿因这些非传染性疾病而丧失的生命。然而，传染病大流行期间低收入和中等收入国家感染性并发症风险才是需要关注的问题。

文章指出，吸烟会通过几种机制增加呼吸道感染的风险。吸烟会损害免疫系统，而且由于免疫功能受损，潜伏性和活动性结核感染的风险几乎会增加一倍。具体来说，吸烟会影响巨噬细胞和细胞因子的反应，从而影响人体抗感染的能力。同样，吸烟者患肺炎球菌、军团菌和肺炎支原体感染的风险比非吸烟者约高3-5倍。由于肺炎球菌受体分子（血小板活化受体因子）的上调，肺炎球菌更容易在烟草和电子烟的使用者体内粘附和定植。吸烟者感染流感的风险是非吸烟者的5倍。

Richard N van Zyl-Smit在文章中介绍说，机理研究认为，感染易感性的增加可能是由于血管紧张素转换酶2（ACE2）受体的上调，ACE2受体是新冠病毒侵入宿主粘膜并引起活动性感染的主要受体，这是该病毒特有的机制。当前吸烟者的ACE2表达水平高于既往吸烟者和非吸烟者。此外，第1秒用力呼气量（FEV1）和ACE2基因表达之间存在关联。尽管存在这种联系，但ACE2受体表达水平和可用性的改变是否会影响死亡率仍有待探究。可以确定的是，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素2受体阻滞剂（ARBs）不会增加患者感染和死亡的风险。这说明了，吸烟可能会增加新冠肺炎易感性。

但Richard N van Zyl-Smit在文章中还称，法国公布的未经同行评议的数据表明，吸烟可能会通过和乙酰胆碱受体相互作用而对新冠病毒感染有潜在的预防保护作用，但这些数据尚未得到证实，也不应作为支持开始或继续吸烟的证据。

▲2020年5月30日，小朋友佩们戴贴有禁烟标志的口罩，进行无烟宣传。图据ICphoto

Richard N van Zyl-Smit强调，COVID-19研究的难点是要有足够大的样本量来校正混杂因素，如高血压、糖尿病、肥胖、种族、性别和慢性阻塞性肺病（慢阻肺），这些因素都可能与吸烟和不良预后相关。此外，目前尚无证据表明电子烟会增加感染新冠病毒的风险。

此外，文章还希望收集更多数据以确定吸烟情况对新冠肺炎感染的影响：对于每一个接受新冠肺炎检测和其他呼吸道传染病检测的人，都要询问他们的吸烟史。所有与筛查、检测、入院、通气、康复和死亡相关的结果都需要结合吸烟状况进行评估，并根据缺血性心脏病和慢性阻塞性肺病等共病情况进行调整。

“最后，我们应该努力实现全球无烟化。抗烟战役应该继续下去，帮助吸烟者永久戒烟。” Richard N van Zyl-Smit表示，医生们不愿看到有人幸免于新冠肺炎之后却罹患肺癌或慢阻肺，因此任何短期干预都需要有长期的可持续性。