柳叶刀揭41例新冠患者病亡因素 病毒排毒长达37天

3月9日，国际医学期刊《柳叶刀》在线发表了中国医生的一项关于武汉成人新冠肺炎（COVID-19）患者死亡的临床过程及危险因素的队列研究（Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study）。

这项研究首次描述了新冠病毒排毒的新数据，涵盖了191名患者（137人出院，54人死亡）。存活者中位数新冠病毒排毒持续时间为20天，但在不幸去世的患者中新冠病毒直到他们死亡时都可检测到。其中研究人员观察到的最长排毒时间为37天。

该研究由中日友好医院副院长曹彬领衔，还包括武汉金银潭医院博士刘志波等人。该研究是对武汉两家医院（武汉市金银潭医院135例，武汉市肺科医院56例）191例确诊为新冠肺炎的成年患者的最新观察。截取时间为2019年12月29日入院，2020年1月31日之前出院或死亡。

研究表明，新冠肺炎住院患者的病毒排毒时间比预期的要长，但是作者建议，鉴于该研究中患者的严重疾病，有限的样品和遗传物质进行测试，所有患者的真正病毒排毒持续时间仍然不清楚。

年龄大、有败血症症状、入院时有凝血问题是与新冠状病毒高死亡风险相关的关键危险因素。这项新研究首次检查与住院的成年人最终出院或者死亡结局有关的严重疾病和死亡的危险因素。191例患者中，137例出院，54例在医院死亡。作者指出，对他们发现的解释可能受研究样本量的限制。

此外，作者还提供了有关病毒排毒的新数据，这些数据表明存活者的病毒排毒中位数持续时间为20天（从8到37天不等），并且在54名非存活者中直至死亡都可以检测到病毒。

虽然长时间的病毒排毒表明患者仍可能能传播新冠病毒，但作者表示，病毒排毒的持续时间受疾病严重程度影响，并注意到该研究中的所有患者均已住院，其中三分之二的患者合并了严重或重大疾病。此外，估计的病毒排毒持续时间受到呼吸道标本收集频率低和样本中缺乏可测量的遗传物质检测的限制。

“在我们的研究中发现，病毒的长时间脱落对于确诊的新冠肺炎感染患者的隔离预防措施和抗病毒治疗具有重要的指导意义。但是，我们需要明确的是，对于新冠肺炎无症状感染者，不应将病毒排毒时间与其他自我隔离指南相混淆，因为该指南基于病毒的潜伏时间。”中日友好医院副院长曹斌解释。

图中显示了幸存的和死亡的新冠肺炎住院患者的主要症状、结局和病毒排毒时间等临床病程。还有主要症状的中位持续时间、并发症的开始时间和结果。

ICU=重症监护室SARS-CoV-2=严重急性呼吸综合征冠状病毒2 ARDS =急性呼吸道窘迫综合征 COVID-19 =新型冠状病毒肺炎

这项研究首次描述了新冠肺炎进展的全貌。幸存者的发烧中位时间约为12天，与非幸存者相似。但是幸存者的咳嗽可能会持续很长时间，45％的幸存者在出院后仍会咳嗽。在幸存者中，呼吸困难（呼吸急促）将在约13天后停止，但会持续到非幸存者死亡。这项研究还说明了发生不同并发症的时间，如败血症，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），急性心脏损伤，急性肾脏损伤和继发感染。

在研究过程中，研究人员比较了出院的幸存者和非幸存者之间的临床记录、治疗数据、实验室结果和人口统计学数据。他们研究了住院期间的症状，病毒排毒和实验室检查结果的临床过程（例如，血液检查，胸部X光检查和CT扫描），并使用数学模型检查了危险因素与医院死亡有关。

研究指出，平均而言，患者为中年（中位年龄56岁），大多数为男性（62％，119例患者），大约一半患有潜在的慢性疾病（48％，91例患者），最常见的是合并有高血压（30%，58例患者）和糖尿病（19％，36例）。

从发病开始，患者的平均出院时间为22天，平均死亡时间为18.5天。与幸存者相比，死亡患者的年龄更大（平均年龄为69岁vs 52岁），并且在顺序性器官衰竭评估(SOFA)中得分较高，入院时败血症和d-二聚体蛋白的血药浓度升高（凝血指标）。

作者也注意到该研究的一些局限性，包括由于排除了2020年1月31日之后仍在医院中的患者，在研究对象限定在此次疫情较早期阶段，患者疾病相对较重，死亡人数并未反映出新冠肺炎的真实死亡率。 他们还指出，并非所有患者都进行了所有实验室检查（例如d-二聚体检查），因此可能低估了他们在预测院内死亡中的确切作用。最后，缺乏有效的抗病毒药，对标准支持疗法的依从性不足以及高剂量的皮质类固醇激素，以及某些患者病情晚期转移到医院，都可能导致某些患者的预后不良。