【天维网消息】 新西兰一名79岁糖尿病患者在医院内因低血糖发作倒地身亡，引发社会对医院护理管理和患者安全问题的关注。近日，独立监督机构卫生与残疾事务专员（HDC）公布调查报告，对医院在事件中的护理水平提出严厉批评。

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患者因低血糖离开病房后失踪

根据报告，这名79岁男性患者在2019年12月入住怀卡托医院心脏护理病房，因心脏病发作接受治疗。他患有糖尿病，同时伴有轻度痴呆和行动能力下降。

当晚约9时30分，患者的血糖检测值降至4.4mmol/L。他向护士表达担忧，因为这一水平可能导致他出现身体不稳的情况。家属此前也提醒医护人员，患者在血糖偏低时容易跌倒。

护士随后前往为他准备三明治，以帮助提升血糖。但由于病房冰箱中没有食物，她不得不前往其他病房取餐。

大约10至15分钟后护士返回，却发现患者已不在病房。她将三明治放在床边，随后再次查看时仍未发现患者，并误以为他在洗手间。

报告指出，直到55分钟后，医护人员才开始寻找患者。

监控显示患者独自离开病区

监控录像显示，患者离开病房后曾走到医院的零食自动售卖机附近，并经过护士站。当时至少有 7名医院工作人员与其擦肩而过，但没有人主动询问或检查他的情况。

随后，他从消防通道出口离开病区，进入楼梯间。

一名夜班医生后来在楼梯间发现患者倒地昏迷，当时他已经没有脉搏并伴有头部受伤。医生立即呼叫支援并尝试进行心肺复苏，但未能挽回生命。

当时患者血糖水平已降至1.8mmol/L，属于严重低血糖状态。

调查：护理质量“严重偏离标准”

调查报告认为，当事医院在多方面存在明显失误。

专家护士在评估报告中指出，事发护士在为患者准备食物后，应当确认患者已经进食。在糖尿病管理中，补充食物的重要性类似于给患者用药，需要确保患者实际摄入。

此外，由于患者存在记忆障碍，医护人员更应该进行明确沟通和确认。

报告还指出，如果护士在返回病房时敲门确认患者是否在洗手间，可能就能及时发现患者离开，从而避免事件进一步恶化。

专家认为，“缺乏沟通最终引发了一连串严重后果”。

卫生与残疾事务副专员Carolyn Cooper向家属表示慰问，并指出该事件中的护理行为“在某些方面严重偏离了应有的医疗标准”，尤其是在糖尿病护理管理方面表现“非常糟糕”。

医院回应：已进行多项整改

事件发生后，怀卡托医院已对内部流程进行审查并实施多项改进措施，包括确保心脏病房冰箱中始终储备糖尿病患者所需零食，为医护人员提供更多糖尿病及痴呆护理培训，将高风险患者安排在靠近护士站的床位，以及在消防楼梯出口设置警报系统。

医院首席医疗官Margaret Fisher表示，院方已向患者家属正式道歉，并承认当时未达到应有的医疗护理标准。

她还表示，医院正在研究建立新的患者追踪系统，以防止类似事件再次发生。