【天维网综合报道】  最近，卫生和残疾委员会针对一宗医疗事故发布调查报告，称这名老年女子在过度紧张且资源不足的急诊室服用镇静剂后死亡，医院在护理方面存在“重大缺陷”。

北帕医院。Photo / NZME

报告没有提及这名女子的姓名，称她为A女士。报告称，她在2018年的一个清晨在家中摔倒后被救护车送往北帕医院，事后发现是鼻骨骨折。

A女士当时70多岁，有精神病史，在医院里变得焦躁不安，一名初级耳鼻喉（ENT）登记员给她服用了镇静剂以控制她的行为。

但随后，A女士出现心脏骤停，医护人员对她进行了复苏抢救。之后，她接受了手术以控制鼻骨骨折造成的出血，并被转移到重症监护室。

根据这份报告，确定A女士在心脏骤停期间因缺氧而遭受脑损伤。入院四天后，她被撤下生命支持系统。

事发后，卫生和残疾副专员Carolyn Cooper调查了MidCentral医管局和当事的耳鼻喉科登记员（C医生）是否为A女士提供了适当的护理标准。

她发现这家医管局和C医生都违反了《卫生和残疾服务消费者权利守则》，未能以合理的谨慎和技能提供服务。

她还发现，这家医管局（目前已被改组为新西兰卫生局的一部分）未能提供临床医生之间所需的配合水平。

基督城头颈外科医生Chris Thomson为调查提供了建议：“在这种情况下，（C医生）承受的压力可能是医院系统过度紧张和资源不足的结果。在关键时刻显然没有高级职员（可用）。”

医管局审查发现，C医生在她变得烦躁并拒绝护士控制鼻出血的操做后，给她服用了劳拉西泮（缓解躁动药物）和咪达唑仑（镇静剂）。

这些也是她的常规处方用药。

审查发现，这导致她体内药物达到“累积高峰”，增加了患呼吸系统问题的风险，而她也容易出现这种情况。

C医生没有就咪达唑仑的使用和剂量咨询高级医务人员。

在服下咪达唑仑后，A女士被安置在一张无人监护的病床上，没有按照计划给予一对一护理，也没进入ED中心站的管护范围。

“该医院的急诊室在现有设施的空间和设计方面面临持续挑战，对患者安全构成风险。”Cooper说，另外在调查过程中，有人注意到一些工作人员不愿意过多拜访资深临床医生。

Cooper建议MidCentral卫生局按照报告中的建议，对员工进行培训。

她认可C医生已经作出改正，包括寻求资深医生的帮助，并建议他写一封道歉信。

MidCentral卫生局首席运营官Lyn Horgan表示，他们承认并接受这一调查结果，对这名女子的遭遇表示同情，并已正式道歉。

“自事发以来，我们已经落实了所有的建议，包括对流程和设施作出调整，尽量减少发生此类事件的风险。”她说，调整包括确保对镇静剂不熟悉或使用没信心的医生，必须咨询高级工作人员。另外扩大急诊和评估部门，招聘更多的高级职员。